Penatalaksanaan Pitiriasis Versikolor atau Panu

Definisi

Pitiriasis versikolor adalah infeksi jamur superfisial yang sering terjadi disebabkan oleh Malasezia furfur,yaitu jamur yang bersifat lifopilik dimorfik dan merupakan flora normal pada kulit manusia, ditandadi dengan bercak lesi yang bervariasi mulai dari hipopigmentasi, kemerahan sampai kecoklatan atau hiperpigmentasi. Penyakit jamur kulit ini adalah penyakit yang kronik dan asimtomatik ditandai oleh bercak putih sampai coklat yang berskuama halus. Kelainan ini umumnya menyerang badan dan kadang- kadang terlihat di ketiak, lipat paha, tungkai atas, leher, muka dan kulit kepala.

Sinonim

Tinea versikolor, kromofitosis, dermatomikosis, purpura, liver spots, tinea flava, pitiriasis versikolor flava dan panu.

Epidemiologi

Penyakit ini ditemukan diseluruh dunia (kosmopolit) terutama di daerah tropis yang beriklim panas dan lembab. Di Indonesia frekuensinya masih tinggi. Penyakit ini menyerang semua ras, tidak terdapat perbedaan frekuensi pada laki-laki maupun perempuan.Menyerang semua umur terutama dewasa muda, sedangkan umur < 1 tahun sangat jarang ditemukan Malassezia furfur, hal ini disebabkan pada anak-anak terdapat produksi sebum yang rendah. Penularan panu terjadi bila ada kontak dengan jamur penyebab oleh karena itu kebersihan pribadi sangat penting.

Etiopatogenesis

Malassezia furfur, merupakan organisme saprofit pada kulit normal. Bagaimana perubahan dari saprofit menjadi patogen belum diketahui. Organisme ini merupakan “lipid dependent yeast“. Penyakit ini terjadi akibat aktivasi dari Malassezia furfur akibat adanya perubahan keseimbangan flora normal kulit. Faktor yang dapat mempengaruhi keseimbangan tersebut antara lain adalah faktor lingkungan, faktor suseptibilitas individual (misalnya penyakit yang mempengaruhi imunitas, malnutrisi, penggunaan obat-obatan yang menurunkan imunitas dan adanya kecenderungan genetik), hormonal, ras, matahari, peradangan kulit dan efek primer pytorosporum terhadap melanosit. Akibat kondisi tersebut, malassezia furfur akan berkembang menjadi bentuk miselial yang bersifat patogenik

Pertumbuhannya pada kulit (stratum korneum) berupa kelompok sel-sel bulat, bertunas, berdinding tebal dan memiliki hifa yang berbatang pendek dan bengkok, biasanya tidak menyebabkan tanda-tanda patologik selain sisik halus sampai kasar.

Penyakit ini terutama ditemukan pada daerah yang menghasilkan banyak keringat, karena jamur ini hidup dan berkembang biak dari hasil metabolisme sebum. Keluhan berupa bercak yang berwarna coklat, bercak putih yang disertai dengan rasa gatal terutama pada waktu berkeringat. Bercak putih tersebut disebabkan oleh asam dekarboksilase yang dihasilkan oleh jamur yang bersifat kompetitif inhibitor terhadap enzim tirosinase dan mempunyai efek sitotoksik terhadap melanosit yang menghasilkan pigmen warna pada kulit.

Gambaran Klinis

Timbul bercak putih atau kecoklatan yang kadang-kadang gatal bila, berkeringat. Bisa pula tanpa keluhan gatal sama sekali, tetapi penderita mengeluh karena malu oleh adanya bercak tersebut (berhubungan dengan kosmetik). Gambaran klinis Pitiriasis versikolor sangat khas sehingga mudah didiagnosis. Lesi berupa bercak yang berbatas tegas disertai dengan skuama halus, lesi tersebut mempunyai ukuran, bentuk dan warna yang bermacam-macam. Hal ini sesuai dengan namanya yaitu ”pitiriasis” yang berarti penyakit dengan skuama halus seperti tepung dan ”versikolor” yang berarti berbagai macam warna.

Warna lesi mulai dari hipopigmentasi, merah muda, kuning kecoklatan, coklat muda atau hiperpigmentasi. Variasi warna tersebut tergantung dari pigmen kulit penderita, paparan sinar matahari dan lamanya penyakit. Pada orang kulit berwarna, lesi yang terjadi tampak sebagai bercak hipopigmentasi, tetapi pada orang yang berkulit pucat

maka lesi bisa berwarna kecoklatan ataupun kemerahan. Kadang – kadang skuama sukar dilihat, namun dapat dibuktikan dengan dengan pemeriksaan goresan permukaan lesi dengan kuret atau kuku jari tangan (finger nail sign). Lesi yang pertama muncul mula – mula berbentuk milier yang berbatas tegas dan makin lama makin membesar tanpa disertai peninggian ditepinya. Tempat predileksinya terutama daerah yang ditutupi pakaian sperti dada, punggung, perut, lengan atas, paha, leher.

Pada kasus yang lama tanpa pengobatan, lesi dapat bergabung membentuk gambaran seperti pulau yang luas berbentuk polisiklik. Beberapa kasus didaerah berhawa dingin dapat sembuh spontan.

Gambar 2.1. Bercak hipopigmentasi pada orang kulit berwarna

Folikulitis

Merupakan bentuk klinis yang lebih berat, Malassezia furfur dapat tumbuh dalam jumlah banyak pada folikel rambut dan kelenjar sebasea. Pada pemeriksaan histologis organisme tersebut terlihat dilobang folikel bagian infudibulum saluran sebasea dan sering disekitar dermis. Folikel berdilatasi akibat sumbatan dan terdiri dari debris keratin Secara klinis lesi terlihat eritem, papula folikular atau pustula dengan ukuran 2-4 mm, distribusinya dipunggung, dada kadang-kadang dibahu, dengan leher dan rusuk. Bentuknya yang lebih berat disebut Acneifonn folliculitis.

Dacriosis obstructif

Malasezia furfur dapat membentuk koloni pada kelenjar lakrimalis, menyebabkan pembengkakan dan obstruksi. Pada beberapa kasus terbentuk dakriolit, terjadi inflamasi dan mengganggu produksi air mata.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan langsung dengan KOH 10-20%.

Bahan-bahan kerokan kulit diambil dengan cara mengerok bagian kulit yang mengalami lesi. Sebelumnya kulit dibersihkan, lalu dikerok dengan skalpel steril dan jatuhannya ditampung dalam lempeng-lempeng steril pula atau ditempel pada selotip. Sebagian dari bahan tersebut diperiksa langsung dengan KOH 10% yang diberi tinta Parker biru hitam atau biru laktofenol, dipanaskan sebentar, ditutup dengan gelas penutup dan diperiksa di bawah mikroskop. Bila penyebabnya memang jamur, maka kelihatan garis yang memiliki indeks bias lain dari sekitarnya dan jarak-jarak tertentu dipisahkan oleh sekat-sekat yang dikenal dengan hifa. Pada pitiriasis versikolor hifa tampak pendek-pendek, lurus atau bengkok dengan banyak spora bergerombol sehingga sering disebut dengan gambaran spaghetti and meatballs atau bacon and eggs.

Gambar 2.2. Gambaran sediaan langsung dengan KOH memperlihatkan hifa pendek-pendek dengan spora yang bergerombol.

1. Pemeriksaan dengan sinar wood

Dapat memberikan perubahan warna pada seluruh daerah lesi sehingga batas lesi lebih mudah dilihat. Daerah yang terkena infeksi akan memperlihatkan fluoresensi warna kuning keemasan sampai orange. Pemeriksaan ini memungkinkan untuk melihat dengan lebih jelas perubaha pigmentasi yang menyertai kelainan ini.

1. Pemeriksaan Biakan.

Pemeriksaan dengan biakan jamur tidak terlalu bernilai secara diagnostik karena memerlukan waktu yang lama. Pemeriksaan inimeggunakan media biakan agar malt atau saboraud’s agar. Koloni yang tumbuh berbentuk soliter, sedikit meninggi, bulat mengkilap dan lama kelamaan akan kering dan dibawah mikroskop terlihat yeast cell bentuk oval dengan hifa pendek.

Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis pada penyakit ini gmudah ditegakkan karena sangat khas, yaitu :

1. Klinis : Makula hipopigmentasi sampai kecoklatan ditutupi skuama yang halus
2. Pemeriksaan dengan lampu woods pada kamar gelap didapatkan hasil fluoresensi kuning keemasan
3. Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan kerokan kulit dari daerah lesi dengan larutan KOH 10-20%. Dibawah mikroskop terlihat hifa – hifa pendek dengan spora bergerombol seperti buah anggur.

Diagnosis banding dari penyakit jamur ini adalah :

1. Pitiriasis alba : ditandai dengan adanya bercak kemerahan dan skuama halus yang akan menghilang dan meninggalkan area yang depigmentasi. Lebih sering ditemukan pada anak-anak dengan lokasi lesi 50-60% pada muka, terutama di sekitar mulut, dagu, pipi serta dahi. Lesi umumnya menetap dan tidak melebar, batas tidak tegas dan tidak gatal.
2. Morbus hansen tipe T : ditandai dengan makula hipopigmentasi yang dibatasi oleh infiltrat yang berjumlah satu atau beberapa dengan distribusio asimetris, permukaan kering bersisik, batas tegas dan terdapat hipoanestesi sampai anestesi. Yang penting ditanyakan adalah adanya riwayat kontak erat dengan penderita kusta sebelumnya.

Penatalaksanaan

Pitiriasis versikolor dapat diobati. Pakaian, kain sprei, handuk harus dicuci dengan air panas. Kebanyakan pengobatan akan menghilangkan bukti infeksi aktif (skuama) dalam waktu beberapa hari, tetapi untuk menjamin pengobatan yang tuntas pengobatan ketat ini harus dilanjutkan beberapa minggu. Perubahan pigmen lebih lambat hilangnya. Daerah hipopigmentasi belum akan tampak normal sampai daerah itu menjadi coklat kembali. Sesudah terkena sinar matahari lebih lama daerah-daerah yang hipopigmentasi akan coklat kembali. Meskipun terapi nampak sudah cukup, bila kambuh atau kena infeksi lagi merupakan hal biasa, tetapi selalu ada respon terhadap pengobatan kembali.

Pengobatan dapat dilakukan secara topikal dan sistemik.

Topikal : terutama ditujukan untuk lesi yang minimal

1. Salep Whitfield yang mengandung asam salisilat(3-6% dan asam benzoat (6-12%)
2. Selenium sulfid 2,5% yang dioleskan pada lesi, lalu dibiarkan selama 15-30 menit kemudian dibersihkan. Dilakukan 2-3 kali seminggu selama 2-4 minggu. Selenium sulfid ini memiliki kekurangan yaitu bau yang kurang seap serta kadang bersifat iritatif, sehingga menyebabkan pasien kurang taat berobat.
3. Obat golongan azol : klotrimazol 1%, mikonazol nitrat 2%, sulkonazol 1%, ketokonazol 2%, ekonazol nitrat 1%, bifonazol 2,5% krim, tiokonazol 1%, oksikonazol 1% dan sertakonazol. Dioleskan 1-2 kali seahri selama 2-3 minggu.

Sistemik : digunakan pada kondisi tertentu yaitu adanya resitensi terhadap obat topikal, lesi yang luas dan sering kambuh.

1. Ketokonazol dengan dosis 200 mg sehari selama 7-10 hari atau 400 mg dosis tunggal.
2. Itrakonazol dengan dosis 200 mg per hari secara oral selama 5-7 hari

Itrakonazol bersifat keratinofilik dan lipofilik. Merupakan obat anti jamur derivat trazol dengan spektrum luas dan lebih kuat dari ketokonazol dan disarankan untuk kasus yang relaps atau tidak responsif terhadap pengobatan lain.

Pengobatan harus diteruskan 2 minggu setelah flouresensi negatif dengan pemeriksaan lampu wood dan sediaan langsung negatif.

Pitiriasis versikolor tidak memberi respon yang baik terhadap pengobatan dengan griseofulvin.

Untuk pencegahan, dapat dilakukan dengan selalu menjaga higienitas perseorangan, hindari kelembaban kulit dan menghindari kontak langsung dengan penderita.

Prognosis

Prognosis penyakit ini umumnya baik, namun perjalanan penyakit yang umumnya berlangsung kronik dan hilang timbul serta bila tidak diobati lesi akan menetap dan meluas. Respon terhadap pengobatan umunya baik, tetapi pengobatan yang bersifat permanent sukar dicapai, karean penyakit ini mempunyai kekambuhan yang tinggi. Hal ini banyak dipengaruhi oleh faktor predisposisi yang pada umumnya sulit dieliminir.