Pitiriasis versikolor adalah infeksi jamur superfisial yang sering terjadi disebabkan oleh Malasezia furfur,yaitu jamur yang bersifat lifopilik dimorfik dan merupakan flora normal pada kulit manusia, ditandadi dengan bercak lesi yang bervariasi mulai dari hipopigmentasi, kemerahan sampai kecoklatan atau hiperpigmentasi. Penyakit jamur kulit ini adalah penyakit yang kronik dan asimtomatik ditandai oleh bercak putih sampai coklat yang berskuama halus. Kelainan ini umumnya menyerang badan dan kadang- kadang terlihat di ketiak, lipat paha, tungkai atas, leher, muka dan kulit kepala.

Sinonim

Tinea versikolor, kromofitosis, dermatomikosis, purpura, liver spots, tinea flava, pitiriasis versikolor flava dan panu.

Epidemiologi

Penyakit ini ditemukan diseluruh dunia (kosmopolit) terutama di daerah tropis yang beriklim panas dan lembab. Di Indonesia frekuensinya masih tinggi. Penyakit ini menyerang semua ras, tidak terdapat perbedaan frekuensi pada laki-laki maupun perempuan.Menyerang semua umur terutama dewasa muda, sedangkan umur < 1 tahun sangat jarang ditemukan Malassezia furfur, hal ini disebabkan pada anak-anak terdapat produksi sebum yang rendah. Penularan panu terjadi bila ada kontak dengan jamur penyebab oleh karena itu kebersihan pribadi sangat penting.

Etiopatogenesis

Malassezia furfur, merupakan organisme saprofit pada kulit normal. Bagaimana perubahan dari saprofit menjadi patogen belum diketahui. Organisme ini merupakan “lipid dependent yeast“. Penyakit ini terjadi akibat aktivasi dari Malassezia furfur akibat adanya perubahan keseimbangan flora normal kulit. Faktor yang dapat mempengaruhi keseimbangan tersebut antara lain adalah faktor lingkungan, faktor suseptibilitas individual (misalnya penyakit yang mempengaruhi imunitas, malnutrisi, penggunaan obat-obatan yang menurunkan imunitas dan adanya kecenderungan genetik), hormonal, ras, matahari, peradangan kulit dan efek primer pytorosporum terhadap melanosit. Akibat kondisi tersebut, malassezia furfur akan berkembang menjadi bentuk miselial yang bersifat patogenik

Pertumbuhannya pada kulit (stratum korneum) berupa kelompok sel-sel bulat, bertunas, berdinding tebal dan memiliki hifa yang berbatang pendek dan bengkok, biasanya tidak menyebabkan tanda-tanda patologik selain sisik halus sampai kasar.

Penyakit ini terutama ditemukan pada daerah yang menghasilkan banyak keringat, karena jamur ini hidup dan berkembang biak dari hasil metabolisme sebum. Keluhan berupa bercak yang berwarna coklat, bercak putih yang disertai dengan rasa gatal terutama pada waktu berkeringat. Bercak putih tersebut disebabkan oleh asam dekarboksilase yang dihasilkan oleh jamur yang bersifat kompetitif inhibitor terhadap enzim tirosinase dan mempunyai efek sitotoksik terhadap melanosit yang menghasilkan pigmen warna pada kulit.

Gambaran Klinis

Timbul bercak putih atau kecoklatan yang kadang-kadang gatal bila, berkeringat. Bisa pula tanpa keluhan gatal sama sekali, tetapi penderita mengeluh karena malu oleh adanya bercak tersebut (berhubungan dengan kosmetik). Gambaran klinis Pitiriasis versikolor sangat khas sehingga mudah didiagnosis. Lesi berupa bercak yang berbatas tegas disertai dengan skuama halus, lesi tersebut mempunyai ukuran, bentuk dan warna yang bermacam-macam. Hal ini sesuai dengan namanya yaitu ”pitiriasis” yang berarti penyakit dengan skuama halus seperti tepung dan ”versikolor” yang berarti berbagai macam warna.

Warna lesi mulai dari hipopigmentasi, merah muda, kuning kecoklatan, coklat muda atau hiperpigmentasi. Variasi warna tersebut tergantung dari pigmen kulit penderita, paparan sinar matahari dan lamanya penyakit. Pada orang kulit berwarna, lesi yang terjadi tampak sebagai bercak hipopigmentasi, tetapi pada orang yang berkulit pucat

maka lesi bisa berwarna kecoklatan ataupun kemerahan. Kadang – kadang skuama sukar dilihat, namun dapat dibuktikan dengan dengan pemeriksaan goresan permukaan lesi dengan kuret atau kuku jari tangan (finger nail sign). Lesi yang pertama muncul mula – mula berbentuk milier yang berbatas tegas dan makin lama makin membesar tanpa disertai peninggian ditepinya. Tempat predileksinya terutama daerah yang ditutupi pakaian sperti dada, punggung, perut, lengan atas, paha, leher.

Pada kasus yang lama tanpa pengobatan, lesi dapat bergabung membentuk gambaran seperti pulau yang luas berbentuk polisiklik. Beberapa kasus didaerah berhawa dingin dapat sembuh spontan.

Gambar 2.1. Bercak hipopigmentasi pada orang kulit berwarna

Folikulitis

Merupakan bentuk klinis yang lebih berat, Malassezia furfur dapat tumbuh dalam jumlah banyak pada folikel rambut dan kelenjar sebasea. Pada pemeriksaan histologis organisme tersebut terlihat dilobang folikel bagian infudibulum saluran sebasea dan sering disekitar dermis. Folikel berdilatasi akibat sumbatan dan terdiri dari debris keratin Secara klinis lesi terlihat eritem, papula folikular atau pustula dengan ukuran 2-4 mm, distribusinya dipunggung, dada kadang-kadang dibahu, dengan leher dan rusuk. Bentuknya yang lebih berat disebut Acneifonn folliculitis.

Dacriosis obstructif

Malasezia furfur dapat membentuk koloni pada kelenjar lakrimalis, menyebabkan pembengkakan dan obstruksi. Pada beberapa kasus terbentuk dakriolit, terjadi inflamasi dan mengganggu produksi air mata.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan langsung dengan KOH 10-20%.

Bahan-bahan kerokan kulit diambil dengan cara mengerok bagian kulit yang mengalami lesi. Sebelumnya kulit dibersihkan, lalu dikerok dengan skalpel steril dan jatuhannya ditampung dalam lempeng-lempeng steril pula atau ditempel pada selotip. Sebagian dari bahan tersebut diperiksa langsung dengan KOH 10% yang diberi tinta Parker biru hitam atau biru laktofenol, dipanaskan sebentar, ditutup dengan gelas penutup dan diperiksa di bawah mikroskop. Bila penyebabnya memang jamur, maka kelihatan garis yang memiliki indeks bias lain dari sekitarnya dan jarak-jarak tertentu dipisahkan oleh sekat-sekat yang dikenal dengan hifa. Pada pitiriasis versikolor hifa tampak pendek-pendek, lurus atau bengkok dengan banyak spora bergerombol sehingga sering disebut dengan gambaran spaghetti and meatballs atau bacon and eggs.

Gambar 2.2. Gambaran sediaan langsung dengan KOH memperlihatkan hifa pendek-pendek dengan spora yang bergerombol.

1. Pemeriksaan dengan sinar wood

Dapat memberikan perubahan warna pada seluruh daerah lesi sehingga batas lesi lebih mudah dilihat. Daerah yang terkena infeksi akan memperlihatkan fluoresensi warna kuning keemasan sampai orange. Pemeriksaan ini memungkinkan untuk melihat dengan lebih jelas perubaha pigmentasi yang menyertai kelainan ini.

1. Pemeriksaan Biakan.

Pemeriksaan dengan biakan jamur tidak terlalu bernilai secara diagnostik karena memerlukan waktu yang lama. Pemeriksaan inimeggunakan media biakan agar malt atau saboraud’s agar. Koloni yang tumbuh berbentuk soliter, sedikit meninggi, bulat mengkilap dan lama kelamaan akan kering dan dibawah mikroskop terlihat yeast cell bentuk oval dengan hifa pendek.

Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis pada penyakit ini gmudah ditegakkan karena sangat khas, yaitu :

1. Klinis : Makula hipopigmentasi sampai kecoklatan ditutupi skuama yang halus
2. Pemeriksaan dengan lampu woods pada kamar gelap didapatkan hasil fluoresensi kuning keemasan
3. Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan kerokan kulit dari daerah lesi dengan larutan KOH 10-20%. Dibawah mikroskop terlihat hifa – hifa pendek dengan spora bergerombol seperti buah anggur.

Diagnosis banding dari penyakit jamur ini adalah :

1. Pitiriasis alba : ditandai dengan adanya bercak kemerahan dan skuama halus yang akan menghilang dan meninggalkan area yang depigmentasi. Lebih sering ditemukan pada anak-anak dengan lokasi lesi 50-60% pada muka, terutama di sekitar mulut, dagu, pipi serta dahi. Lesi umumnya menetap dan tidak melebar, batas tidak tegas dan tidak gatal.
2. Morbus hansen tipe T : ditandai dengan makula hipopigmentasi yang dibatasi oleh infiltrat yang berjumlah satu atau beberapa dengan distribusio asimetris, permukaan kering bersisik, batas tegas dan terdapat hipoanestesi sampai anestesi. Yang penting ditanyakan adalah adanya riwayat kontak erat dengan penderita kusta sebelumnya.

Penatalaksanaan

Pitiriasis versikolor dapat diobati. Pakaian, kain sprei, handuk harus dicuci dengan air panas. Kebanyakan pengobatan akan menghilangkan bukti infeksi aktif (skuama) dalam waktu beberapa hari, tetapi untuk menjamin pengobatan yang tuntas pengobatan ketat ini harus dilanjutkan beberapa minggu. Perubahan pigmen lebih lambat hilangnya. Daerah hipopigmentasi belum akan tampak normal sampai daerah itu menjadi coklat kembali. Sesudah terkena sinar matahari lebih lama daerah-daerah yang hipopigmentasi akan coklat kembali. Meskipun terapi nampak sudah cukup, bila kambuh atau kena infeksi lagi merupakan hal biasa, tetapi selalu ada respon terhadap pengobatan kembali.

Pengobatan dapat dilakukan secara topikal dan sistemik.

Topikal : terutama ditujukan untuk lesi yang minimal

1. Salep Whitfield yang mengandung asam salisilat(3-6% dan asam benzoat (6-12%)
2. Selenium sulfid 2,5% yang dioleskan pada lesi, lalu dibiarkan selama 15-30 menit kemudian dibersihkan. Dilakukan 2-3 kali seminggu selama 2-4 minggu. Selenium sulfid ini memiliki kekurangan yaitu bau yang kurang seap serta kadang bersifat iritatif, sehingga menyebabkan pasien kurang taat berobat.
3. Obat golongan azol : klotrimazol 1%, mikonazol nitrat 2%, sulkonazol 1%, ketokonazol 2%, ekonazol nitrat 1%, bifonazol 2,5% krim, tiokonazol 1%, oksikonazol 1% dan sertakonazol. Dioleskan 1-2 kali seahri selama 2-3 minggu.

Sistemik : digunakan pada kondisi tertentu yaitu adanya resitensi terhadap obat topikal, lesi yang luas dan sering kambuh.

1. Ketokonazol dengan dosis 200 mg sehari selama 7-10 hari atau 400 mg dosis tunggal.
2. Itrakonazol dengan dosis 200 mg per hari secara oral selama 5-7 hari

Itrakonazol bersifat keratinofilik dan lipofilik. Merupakan obat anti jamur derivat trazol dengan spektrum luas dan lebih kuat dari ketokonazol dan disarankan untuk kasus yang relaps atau tidak responsif terhadap pengobatan lain.

Pengobatan harus diteruskan 2 minggu setelah flouresensi negatif dengan pemeriksaan lampu wood dan sediaan langsung negatif.

Pitiriasis versikolor tidak memberi respon yang baik terhadap pengobatan dengan griseofulvin.

Untuk pencegahan, dapat dilakukan dengan selalu menjaga higienitas perseorangan, hindari kelembaban kulit dan menghindari kontak langsung dengan penderita.

Prognosis

Prognosis penyakit ini umumnya baik, namun perjalanan penyakit yang umumnya berlangsung kronik dan hilang timbul serta bila tidak diobati lesi akan menetap dan meluas. Respon terhadap pengobatan umunya baik, tetapi pengobatan yang bersifat permanent sukar dicapai, karean penyakit ini mempunyai kekambuhan yang tinggi. Hal ini banyak dipengaruhi oleh faktor predisposisi yang pada umumnya sulit dieliminir.

Apa itu hemoriod atau wasir?

Hemoroid atau wasir atau embeien adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemorroidalis, merupakan pembengkakan submukosa pada lubang anus yang mengandung pleksus vena, arteri kecil, dan jaringan areola yang melebar.^2,4

Jenis-jenis Hemoroid

Secara umum, Hemoroid dibagi dua yaitu Hemoroid Interna dan Hemoroid eksternal.

1.      Hemoroid Interna, adalah pleksus vena hemoroidalis superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa, pembengkakan terjadi dalam rektum sehingga tidak bisa dilihat atau diraba. Pembengkakan jenis ini tidak menimbulkan rasa sakit karena hanya ada sedikit syaraf di daerah rektum. Tanda yang dapat diketahui adalah pendarahan saat buang air besar.  Masalahnya jadi tidak sederhana lagi, bila Hemoroid internal ini membesar dan keluar ke bibir anus yang menyebabkan kesakitan. Hemoroid yang terlihat berwarna pink ini setelah sembuh dapat masuk sendiri, tetapi bisa juga didorong masuk.

Hemoroid interna dikelompokkan menjadi empat derajat. Derajat I menyebabkan perdarahan merah segar tanpa rasa nyeri pada waktu defekasi, tidak terdapat prolaps, hanya terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke dalam lumen dengan pemeriksaan anoskopi. Derajat II menonjol melalui kanalis analis pada saat mengedan ringan tapi dapat masuk kembali secara spontan. Pada derajat III hemoroid menonjol saat mengedan dan hars didorong kembali setelah defekasi. Sedangkan derajat IV merupakan hemoroid yang menonjol keluar dan tidak dapat didorong masuk.

2.      Hemoroid Eksternal, hemoroid eksterna adala pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid disebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus, menyerang anus sehingga menimbulkan rasa sakit, perih, dan gatal. Jika terdorong keluar oleh feses, Hemoroid ini dapat mengakibatkan penggumpalan (trombosis), yang menjadikan Hemoroid berwarna biru-ungu.^1,4

Apakah penyebab dari timbulnya Hemoroid / embeien?

Keluhan Hemoroid biasanya tidak berhubungan dengan kondisi medis lain, namun pada keadaan tertentu terjadi peningkatan risiko untuk mengalami keluhan hemoroid.² Peningkatan tekanan vena akibat mengedan ( diet rendah serat ) atau perubahan hemodinamik (selama hamil) menyebabkan dilatasi kronis dari pleksus vena submukosa. Ditemukan pada posisi jam 3, 7, dan 11 pada lubang anus.

Selain itu hemoroid juga disebabkan karena :^2,4

1. Faktor keturunan
2. Ulcerative colitis and Crohn disease
3. Kehamilan karena perubahan hormonal
4. Obstipasi (konstipasi/sembelit) yang menahun.
5. Penyakit yang membuat penderita sering mengejan, misalnya: pembesaran prostat jinak ataupun kenker prostat, penyempitan saluran kemih, dan sering melahirkan anak.
6. Penekanan kembali aliran darah vena, seperti pada kanker dubur, radang dubur, penyempitan dubur, kenaikan tekanan pembuluh darah porta (di dalam rongga perut), sakit lever jenis sirosis (mengkerut), lemah jantung, dan limpa bengkak.
7. Banyak duduk.
8. Diare menahun.
9. Peregangan. Ini misalnya terjadi pada seseorang yang suka melakukan hubungan seksual yang tidak lazim yaitu anogenital.

Bagaimana hemoroid bisa terjadi?

Secara anatomi hemoroid bukanlah penyakit, melainkan perubahan fisiologis yang terjadi pada bantalan pembuluh darah di dubur, berupa pelebaran dan pembengkakan pembuluh darah dan jaringan sekitarnya. Fungsi bantalan ini sebagai klep/katup yang membantu otot-otot dubur menahan feses. Bila terjadi gangguan (bendungan) aliran darah, maka pembuluh darah akan melebar dan membengkak. Berkuranganya venous return diangaap sebagai mekanisme terjadinya gejala Hemorrhiod.^2,3

Kehamilan sudah jelas menjadi predisposisi terjadinya hemoroid, meskipun etiologinya belum diketahui. Kebanyakan dari pasien ini akan kembali normal setelah melahirkan. Hubungan antara kehamilan dan hemoroid diperkirakan terjadi akibat perubahan hormonal atau peningkatan tekanan vena secara langsung akibat kehamilan. Kehamilan dan dan tekanan tinggi yang abnormal pada otot spingter internal dapat menyebabkan Hemoroid. Hal ini terjadi pada ibu hamil akibat tekanan pertumbuhan janin pada vena hemoroid. Ibu hamil sangat rentan menderita Hemoroid karena meningkatnya kadar hormon kehamilan yang melemahkan dinding vena di bagian anus. Banyak ibu hamil yang menderita Hemoroid setelah 6 bulan usia kehamilan karena adanya peningkatan tekanan vena dalam area panggul.Beberapa ibu hamil juga mengalami Hemoroid selama proses persalinan akibat tekanan bayi yang kuat. Komplikasi setelah melahirkan juga memicu Hemoroid. Sebagai contoh, lembutnya daerah vagina dan bagian anus acap menyebabkan ibu menunda buang air besar, sehingga memicu terjadinya sembelit dan Hemoroid.^2,4

Duduk dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan masalah venous return relatif di daerah perianal. Proses penuaan menyebabkan melemahnya struktur didaerah tersebut yang memfasilitasi terjadinya prolaps. Kelemahan struktur ini bisa juga terjadi pada usia yang lebih dini misalnya pada umur tigapuluh tahun.²

Bagaimana gejala-gejala yang sering muncul akibat Hemoroid?

Gejala hemoroid dibedakan berdasarkan sumber interna dan eksterna.  Hemorrhoid internal tidak akan menyebabkan nyeri kutaneus sebab tidak dipersarafi oleh serat saraf kutan.² Nyeri yang sangat hebat jarang timbul dan hanya timbul pada hemoroid eksternal yang mengalami trombosis.¹ Gejala yang mungkin timbul antara lain perdarahan, prolaps, gatal dan iritasi. Perdarahan umunya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar meskipun darah vena, berwarna merah segar karena banyak mengandung zat asam. Perdarahan dapat sedikit ataupun sampai menetes. Keluhan iritasi dan gatal disebabkan karena adanya penumpukan iritan pada kulit perianal yang sensitive. Hal ini pula yang menyebabkan timbulnya dermatitis lokal yang disebut dengan pruritus ani.  virus akan sangat mudah menyebabkan infeksi kulit yang memicu rasa gatal. Sedangkan keluhan nyeri timbul karena prolaps dan menimbulkan spasme spingter di sekitar hemoroid. Nyeri juga timbul saat terjadi strangulasi.² Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri ciri hemoroid yang mengalami prolas menetap.¹

Hemoroid eksternal menimbulkan gejala melalui dua mekanisme yaitu : trombosis akut pada vena, yang biasanya terjadi saat melakukan aktivitas tertentu seperti misalnya latihan fisik dan mengedan. Nyeri timbul akibat distensi yang cepat pada kulit akibat adanya clot dan edema. Nyeri dapat menetap hingga 7-14 hari dan hilang dengan hilangnya trombosis. Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan akibat erosi pada kulit.²

Bagaimana mendiagnosis suatu hemoroid?

Diagnosis Hemoroid ditegakkan melalui anamnesa, inspeksi, pemeriksaan digital, dan anoskopi.

1.       Darah di anus.

2.       Prolaps.

3.       Perasaan tidak nyaman di anus (mungkin puritus anus).

4.       Pengeluaran lendir.

5.       Anemia sekunder (mungkin).

6.       Tampak kelainan khas pada inspeksi.

7.       Gambaran khas pada anoskopi / rektoskopi.

Pemeriksan colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk  melihat hemoroid intern yang tidak menonjol keluar, tampak sebagai struktur vaskular yang, menonjol keluar ke dalam lumen. Bila penderita diminta untuk mengedan, maka penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.

Karena perdarahan peranus juga terjadi pada beberapa penyakit lain, maka pemeriksaan tambahan harus disesuaikan dengan keluhan penderita. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif.^1,3

Bagaimana Pengobatan dan penanganan bagi penderita embeien atau hemorid?

Ada dua macam pengobatan yaitu tanpa operasi dan dengan cara operasi. Kedua macam cara ada keuntungan dan kerugiannya. Pada cara pertama dapat dilakukan dalam rangka rawat jalan sedang pada cara kedua pasien harus dirawat karena dilakukan dalam pembiusan.⁴

Terapi Konservatif

Hemoroid adalah normal oleh karenanya tujuan terapi adalah bukan untuk menhilangkan pleksus hemoroidalis tapi untuk menghilangkan keluhan. Karena kebanyakan ahli berpendapat bahwa diet rendah serat menyebabkan gejala ini, maka terapi konservatif  mencakup meningkatkan asupan serat, banyak minum, dan latihan kebiasaan buang air besar yaitu untuk mengedan telalu kuat dan tidak berlama-lama di toilet. Makanan berserat akan menyebabkan gumpalan isi usus besar namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan. Berkurangnya konstipasi dapat menyusutkan hemoroid internal dan mengurangi gejalanya. Cara ini merupakan lini pertama pengobatan pada hemoroid internal pada derajat I dan II. Supositoria, kecuali untuk lubrikasi dan efek anestetik, memiliki peranan minimal dalam mengobati gejala. Mandi di dalam bak yang berisi air hangat dapat meringankan keluhan nyeri pada pasien.

Kebanyakan pasien mengalami kemajuan atau kesembuhan total setelah menjalani terapi konsrvatif seperti tersebut diatas. Terapi yang agresif diperuntukkan bagi mereka yang keluhannya menetapsetelah 1 bulan menjalani terapi konservatif. ^1,2

Metode Non Operatif

Beberapa metode untuk menghilangkan Hemoroid Internal antara lain : ligasi dengan ikatan Barron, injeksi skleroterapi, photocoagulation inframerah, laser ablation, carbon dioxide freezing, Lord dilatation, stapled hemoroidectomy, and reseksi dengan pembedahan. Selain  stapled hemoroidectomy dan reseksi dengan pembedahan disebut dengan pengobatan non operatif dan merupakan lini pertama dalam pengobatan Hemoroid Internal yang tidak berespon terhadap terapi konservatif.

Beberapa dari Hemoroid Internal derajat III dan IV dapat disembuhkan dengan terapi nonoperatif. Sclerotherapy dapat memberikan terapi yang adekuat pada hemoroid internal stadium awal.²

Skleroterapi, Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areolar yang longgar di bwah hemoroid intern dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan diatas di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan di tempat yang tepat maka tidak akan terasa nyeri. Penyulit penyuntikan merupakan infeksi, prostatitis akut jika masuk kedalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikkan.^1,2

Ligasi dengan gelang karet / Ikatan Barron, Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat disekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat minggu. Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi, Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya tujuh sampai sepuluh hari.^1,2

Bedah Beku/Krio, Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang rendah sekali. Bedah beku ini tidak dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang inoperabel.^1,4

Terapi Pembedahan

Tindakan pembedahan diperuntukkan bagi pasien dengan derajat III atau IV, pasien yang gagal dengan metode non Operatif, dan bagi pasien dengan Hemoroid eksternal dengan gejala yang signifikan.²

Hemoroidektomi, Terapi bedah ini dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan peradangan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus.^1,4

Hemoroid Ekstern yang mengalami Tombosis, keadaan ini bukan hemoroid dalam arti sebenarnya tapi merupakan trombosis v. Hemoroid eksterna yang terletak subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tingi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk bersin, mengedan atau partus. Vena lebar yang menonjol tersebut dapat terjepit kemudian terjadi trombosis. Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiruan. Keluhan dapat dikurangi dengan duduk berendam menggunakan larutan hangaat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dengan cara mengeluarkan trombus dan melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal.¹

Bagaimana mencegah agar tidak terkena wasir atau hemoroid?⁴

Ada banyak hal yang bisa dilakukan untuk mencegah berulangnya kekambuhan keluhan hemoroid, di antaranya:

1.      Hindari mengejan terlalu kuat saat BAB.

2.      Cegah konstipasi / sembelit dengan banyak mengonsumsi makanan kaya serat (sayur dan buah serta kacang-kacangan) serta banyak minum air putih minimal delapan gelas sehari untuk melancarkan BAB.

3.      Segera ke belakang jika niat BAB muncul, jangan menunda-nunda sebelum feses menjadi keras.

4.      Makan sayur dan buah yang cukup banyak.

5.      Kurangi konsumsi cabe dan makanan pedas.

6.      Tidur cukup.

7.      Jangan duduk terlalu lama.

8.      Senam/olahraga rutin.

Daftar Pustaka

1. Syamsuhidajat, R. & Wim de Jong. 2005. Usus Halu, apemndiks, kolon, dan anorektum. Dalam :Buku Ajar Ilmu Beda. Jakarta : EGC. Hlm. 835-923.
2. Thornton, S.C. Hemorrhoids. Available at : http://www.emedicine. com / med/topic2821.htm.  Last Update: November 20, 2007
3. Lindseth, G.N. Gangguan Usus Besar. Dalam : Patofisiologi-Konsep Klinis peoses-proses penyakit. Ed. 6. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006.
4. Anonim. Hemorrhoid. Available at : http://www.hemoroid.net. (Accessed : January 21, 2008).

http://imadeharyoga.com/about/

Gelombang III : Pendaftaran TO –> hingga 5 Juni 2008

Try Out –> 5 Juli (Pengumuman 19 Juli)

Pendaftaran UKDI –> hingga 16 Juli 2008

UKDI –> 16 Agustus 2008

Pengumuman –> 13 September 2008

Gelombang IV : Pendaftaran TO –> hingga 11 September 2008

Try Out –> 11 Oktober (Pengumuman 25 Oktober)

Pendaftaran UKDI –> hingga 15 Oktober 2008

UKDI –> 15 November 2008

Pengumuman –> 13 Desember 2008

Uji kompetensi masih menggunakan format 200 soal pilihan ganda sebagai metode ujian. Sejauh ini, rencana OSCE sebagai salah satu bentuk ujian masih dikaji. Selain itu, bank soal yang masih belum banyak juga menjadikan kredibilitas ujian ini dipertanyakan. Tanpa perlu melihat jauh-jauh ke komite bersama (pelaksana UKDI) bagaimanakah dengan dekanat kita – dekanat FKUI? Dekanat FKUI sudah berjanji akan memfasilitasi pendaftaran UKDI dan STR lulusan barunya. Sudah siapkah dekanat? Lalu apakah komite bersama bisa menjawab semua permasalahan ini? Kita tunggu, sambil berjuang.

UKDI: solusi atau masalah baru?

Uji Kompetensi Dokter Indonesia:

Solusi atau Masalah baru?

Sekilas Uji Kompetensi

Pada tahun 2004, dunia kedokteran dikejutkan oleh pemberlakuan undang-undang baru di dunia kedokteran, yang selama ini hampir tidak tersentuh hukum. Ketakutan masyarakat terhadap permasalahan praktik kedokteran, termasuk di dalamnya malpraktik, telah dijawab oleh pemerintah dengan diberlakukannya Undang-undang no. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran. Meskipun diharapkan dapat menjawab permasalahan, ternyata justru muncul permasalahan baru terkait adanya pasal yang dinilai kontroversial. Termasuk di dalamnya, larangan berpraktik lebih dari tiga tempat, hukuman bagi dokter yang lalai memasang papan nama dokter, dan sertifikasi kompetensi kedokteran. Permasalahan yang paling terakhir inilah yang paling menarik karena membawa revolusi dalam tatanan kehidupan kedokteran.

Menurut amanat UU no. 29 tahun 2004, setiap dokter harus melampirkan sertifikat kompetensi jika ingin melakukan registrasi di Konsil Kedokteran Indonesia. Hal ini menjadi mutlak karena izin praktik dokter hanya dapat diberikan kepada dokter yang telah terdaftar di konsil. Untuk mendapatkan sertifikasi tersebut, diadakanlah suatu prosesi uji kompetensi yang diatur dan diselenggarakan oleh kolegium disiplin ilmu terkait. Sasaran ujian ini adalah semua dokter yang akan/telah berpraktik, tanpa terkecuali dokter umum, dokter spesialis, sampai guru besar. Uji Kompetensi Dokter Indonesia ini bertujuan antara lain untuk memberikan informasi tentang kompetensi dokter secara komprehensif –pengetahuan, keterampilan, dan sikap – kepada pemegang kewenangan yang memberikan sertifikat kompetensi. Ujian akan dilaksanakan dalam kurun waktu 5 tahun sekali dengan bentuk ujian bisa berupa ujian tulis, portfolio, atau bahkan OSCE. Khusus untuk dokter yang baru lulus, terdapat hal yang khusus. Lulusan dokter kurikulum lama dengan masa studi 6 tahun akan diuji kompetensinya dengan ujian tertulis. Sedangkan lulusan dokter kurikulum fakultas 2005 dengan masa studi 5 tahun mengalami uji kompetensi dengan mengikuti internship selama 1 tahun. Uji kompetensi dilaksanakan dua kali dalam setahun dan telah dilaksanakan dua kali semenjak pertama kali dirumuskan. Untuk lulusan dokter per Juli 2007, yang pertama diadakan pada Juni 2007 dan yang kedua baru saja pada 18 Februari 2008. Soal-soal uji kompetensi terdiri dari 200 butir dengan waktu pengerjaan 200 menit. Bentuk soalnya adalah pilihan ganda berupa analisis kasus.

Permasalahan Uji Kompetensi

Dengan adanya uji kompetensi, dokter dituntut untuk senantiasa mengetahui hal-hal terbaru dalam dunia kedokteran. Selain itu, kualitas keprofesian dokter akan selalu bisa diawasi karena setiap dokter yang ada di Indonesia telah disamakan standarnya. Uji kompetensi juga menjadi sebuah simbol kemapanan dunia kedokteran karena mengikuti standar internasional dimana setiap profesi memiliki kualifikasi negara.

Sayangnya, di balik hal-hal positif di atas, ternyata uji kompetensi juga menyertakan kekurangan yang prinsipil. Hal yang paling utama adalah masalah dana dan waktu yang berlarut-larut. Sejak sistem ini diberlakukan, dokter dan lulusan dokter menjadi “pengangguran” karena tidak bisa berpraktik tanpa surat tanda registrasi dan izin praktik. Berdasarkan pengalaman penyelenggaraan uji kompetensi perdana, uji kompetensi dilaksanakan pada tanggal 27 Juni 2007 dengan pengumumannya 27 Juli 2007. Setelah itu, pengurusan STR dan SIP menghabiskan kira-kira waktu 2 bulan. Setelah kita lulus dari pendidikan dokter yang lama, kita masih harus meluangkan waktu dan dana untuk dikorbankan. Selanjutnya, kualitas soal dianggap tidak merefleksikan kompetensi dokter sebagai first-line care provider. Bisa dipahami karena, lagi-lagi menurut yang telah mengikuti uji kompetensi, kebanyakan soal yang diujikan berasal dari uji coba UKDI yang diadakan beberapa waktu sebelumnya dan juga meminta dana dari pesertanya.

Kontroversi terakhir adalah perkara kompetensi kedokteran itu sendiri. Mirip dengan kontroversi Ujian Nasional SMP dan SMA. Pendidikan kedokteran, baik kurikulum lama dan kurikulum berbasis kompetensi, terbagi dalam dua fase klinik dan preklinik yang mengharuskan mahasiswanya untuk lulus dan kompeten. Terutama untuk fase klinik, mahasiswa diharuskan untuk lulus ujian masing-masing departemen sehingga argumen ini menjadi dasar penentangan terhadap UKDI. Memang keadaan fakultas kedokteran di Indonesia tidak semuanya sama standarnya sehingga ada anggapan diperlukan suatu standardisasi. Namun lagi-lagi hal ini menjadi rancu karena jika memang standar yang disorot, maka sudah menjadi tanggung jawab negara untuk merangsang perkembangan kurikulum kedokteran sehingga ada kejelasan standar pendidikan kedokteran.

Melihat fenomena ini, tak dapat dipungkiri lagi standar pendidikan dokter sangat diperlukan. Standar ini harus disusun oleh lembaga-lembaga yang mengurusi pendidikan kedokteran dan disesuaikan pada kurikulum pendidikan dokter serta permasalahan kesehatan di masyarakat. Selanjutnya standar pendidikan kedokteran ini dijadikan acuan oleh setiap fakultas kedokteran di Indonesia tanpa terkecuali dan setiap fakultas kedokteran wajib memastikan lulusannya memiliki kompetensi yang telah distandarkan. Bila hal ini telah dilakukan, maka kompetensi lulusan dokter tidak harus diuji lagi dalam bentuk ujian tertulis yang berpotensi menguras anggaran. Sebagai alternatif, dokter dapat diharuskan untuk mengikuti seminar atau pelatihan tertentu dalam kurun waktu tertentu serta wajib memenuhi batasan tertentu pula sehingga dianggap berkompeten, misalnya dalam bentuk mengumpulkan sejumlah SKP dalam 5 tahun.

Sistem ujian tertulis memang bukan suatu bentuk solusi jangka panjang. Tetap diperlukan suatu usaha untuk menguji kompetensi dokter secara kontinyu sehingga kompetensi dokter Indonesia semakin terasah dan masyarakat semakin diuntungkan.

ditulis oleh Herjuno Ardhi,

pada Seri Pencerdasan Terpadu Februari 2008

http://kajianstrategis.wordpress.com/2008/05/30/ujian-kompetensi-dokter-indonesia/

Uji Kompetensi Dokter Indonesia

Kategori: Info IDI Oleh : Pusdalin-IDI     View : 459

Sebagaimana diamanatkan oleh UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, setiap dokter harus melampirkan sertifikat kompetensi sebagai salah satu syarat untuk mengurus registrasi di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI).

Pendahuluan

Sebagaimana diamanatkan oleh UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, setiap dokter harus melampirkan sertifikat kompetensi sebagai salah satu syarat untuk mengurus registrasi di Konsil Kedokteran Indonesia (KKI). Kewajiban itu juga harus dipenuhi oleh dokter yang baru lulus dari FK/PSPD yang juga harus melakukan registrasi di KKI. Sertifikat kompetensi diperoleh melalui uji kompetensi yang diatur oleh Kolegium Ilmu masing-masing. Memahami situasi dan kondisi masa peralihan sebelum pemberlakuan program internship, diperlukan program uji kompetensi pada masa transisi yang tidak memberatkan peserta uji sekaligus tidak menyalahi syarat uji kompetensi yang telah digariskan. Uji kompetensi dapat dilakukan melalui berbagai cara diantaranya ujian tulis, portfolio, OSCE yang memerlukan persiapan khusus untuk melaksanakannya.

Menyadari hal itu, maka Komite Bersama menyepakati bentuk uji kompetensi dalam rangka sertifikasi dokter lulusan baru FK/PSPD sebelum program internship dilakukan melalui ujian tulis. Walaupun bentuk itu belum sempurna dan ideal untuk disebut uji kompetensi, namun dapat diterima sebagai upaya menjembatani tuntutan undang-undang dan kesiapan semua pengandil (stake holder) Tujuan Tujuan Uji Kompetensi Dokter Indonesia adalah untuk memberikan informasi berkenaan kompetensi pengetahuan, ketrampilan, dan sikap dari para lulusan dokter umum secara komprehensif kepada pemegang kewenangan dalam pemberian sertifikat kompetensi sebagai bagian dari persyaratan registrasi, untuk kemudian seorang dokter dapat mengurus pengajuan surat ijin praktek dokter atau “medical license” Standar Kelulusan Mengingat Uji kompetensi ini sangat menentukan bagi karier seorang dokter dan akan dijadikan acuan kompetensi secara nasional, maka proses penentuan standar kelulusan harus dilakukan dengan melibatkan komponen yang dapat mewakili pemegang kebijakan seperti para pendidik dari fakultas kedokteran, dokter yang melakukan praktik, organisasi profesi, depkes atau unsur pemerintah dan masyarakat. Metode yang dipakai adalah PAP atau criterion reference dengan menggunakan panel expert judge. Seseorang dapat mendaftarkan dirinya untuk menjadi panel expert judge , namun kemudian dipilih oleh badan pelaksana dengan kriteria merupakan ahli di bidang kedokteran dan menguasai teknik standard setting dengan memperhatikan keterwakilan stakeholder. Untuk memberikan keseimbangan antara standar kompetensi yang bersifat mutlak dan pertimbangan proporsi kelulusan uji kompetensi maka metode yang akan digunakan adalah Hofstee Method. Materi ujian Sesuai dengan tujuan dari Uji Kompetensi ini.

Maka materi yang diujikan harus sesuai dengan kompetensi atau standard profesi yang dibutuhkan oleh dokter Indonesia dengan tetap memperhatikan aspek – aspek lain sehingga dapat menjamin sifat komprehensifnya. Berkenaan tujuan dari ujian ini adalah untuk mengetahui atau menguji kompetensi seorang dokter, maka ujian akan menitikberatkan pada prinsip-prinsip ilmu kedokteran dasar dan klinik yang sangat penting di dalam praktek klinik di masyarakat maupun di dalam pendidikan kedokteran tahap pascasarjana, dengan mengutamakan penguasaan prinsip – prinsip dasar mekanisme timbulnya penyakit, “Clinical Reasoning”, serta “Critical Thinking” dalam kerangka pemecahan masalah / Problem solving. Keseluruhan soal yang dikembangkan harus bersifat terintegrasi dan menguji secara utuh kompetensi yang dibutuhkan seorang dokter dalam menghadapi berbagai permasalahan kesehatan dan klinis yang akan dihadapinya. Secara lebih rinci komposisi materi ujian disusun berdasarkan berbagai tinjauan yang akan menjamin sifat komprehensif dari ujian. Jenis atau tipe soal ujian Jenis atau tipe soal ujian adalah berupa soal pilihan berganda dengan lima pilihan jawaban soal. Soal terdiri ”stem” soal yang berbentuk skenario (”vignette”), pertanyaan, dan lima pilihan jawaban dengan satu jawaban benar. Jumlah soal-soal ujian seluruhnya adalah 200 soal.

Garis besar kompetensi materi ujian

1. Tinjauan 1
a. Ketrampilan dasar klinis (10 – 20%)
b. Aplikasi biomedis, behavior, clinical, & epidemiologi pada kedokteran keluarga (40 – 60%)
c. Komunikasi efektif (10 – 20%)
d. Manajemen masalah kesehatan primer (10– 20%)
e. Penelusuran, kritisi, dan manajemen informasi (2 – 5%)
f. Profesionalisme, moral, dan etika praktik kedokteran (5 – 10%) g. Kesadaran, pemeliharaan, dan pengembangan personal (5 – 10%)

2. Tinjauan 2
a. Kognitif (20 – 40%)
b. Procedural knowledge (20 – 40%)
c. Konatif (20 – 40%)

3. Tinjauan 3
a. Recall (5 – 10%)
b. Reasoning (90 – 95%)

4. Tinjauan 4 :
Proses normal dan patologi

a. Pertumbuhan, perkembangan, dan degenerasi (15 – 25%)
b. Kelainan genetik dan kongenital (15 – 25%)
c. Penyakit Infeksi dan Imunologi (15 – 25%)
d. Penyakit neoplasma (15 – 25%)
e. Penyakit akibat trauma atau kecelakaan (15 – 25%) 5. Tinjauan

5. Tinjauan 5:
Organ dan Sistem

a. Saraf dan perilaku (Neurobehaviour) (5 – 15%)
b. Kepala dan leher (Head and Neck) (5 – 15%)
c. Endokrin dan Metabolisme (Endocrine and Metabolism) (5 – 15%)
d. Saluran cerna, hepatobilier, dan pankreas (Gastrointestinal, hepatobilier and pancreas)
(5 – 15%)
e. Saluran pernafasan (Respiratory) (5 – 15%) f. Ginjal dan saluran kemih (Urogenital)
(5 – 15%)
g. Jantung, pembuluh darah dan sistem limfatik (Cardiovascular and limfatik) (5 – 15%)
h. Darah dan sistem kekebalan tubuh (Hematoimmunology) (5 – 15%)
i. Kulit, otot, tulang dan jaringan lunak (Dermatomusculoskeletal) (5 – 15%)
j. Reproduksi (Reproductive) (5 – 15%)

6. Tinjauan 6
a. Promosi kesehatan dan pencegahan penyakit (20-30%)
b. Penapisan/Diagnosis (20-30%)
c. Manajemen/Terapi (20-30%)
d. Rehabilitasi (10-20%)

7. Tinjauan 7
a. Individu (20 – 40%)
b. Keluarga (20 – 40%)
c. Msyarakat (20 – 40%)

Contoh soal

Seorang perempuan berusia 32 tahun yang menderita diabetes mellitus tipe 1 mengalami gagal ginjal progresif dalam kurun waktu dua tahun terakhir. Dialisis belum dilakukan pada pasien ini. Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan tanda-tanda abnormalitas. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan kadar hemoglobin = 9 g/dl, hematokrit = 28 %, dan MCV 94 mm3. Apus darah tepi menunjukkan sel-sel eritrosit normositer dan normokromik.

Manakah jawaban di bawah ini yang paling mungkin sebagai penyebab kondisi pasien tersebut?

A. Perdarahan akut
B. Leukemia limfositik kronik
C. Anemia Sideroblast
D. Defisiensi erythropoietin
E. Defisiensi enzim eritrosit

Pelaksanaan Uji Coba dan Ujian Peserta

Dokter baru, yaitu seluruh lulusan fakultas kedokteran sesudah tanggal 29 April 2007

Terdapat 3 klasifikasi peserta yaitu:

Peserta Uji Coba (Try Out)

Adalah mahasiswa yang telah menjalani seluruh kepaniteraan dan mahasiswa yang diperkirakan lulus dokter dan mengikuti uji kompetensi pada bulan Oktober 2007

Peserta Ujian
Adalah peserta yang memenuhi persyaratan sebagai berikut
• Memiliki ijazah dokter/tanda lulus dari fakultas kedokteran atau Program Studi Pendidikan
Dokter (PSPD)
• Sudah menjalani angkat sumpah dokter yang dibuktikan dengan sertifikat angkat sumpah
• Mendaftarkan diri ke panitia pelaksana program sertifikasi dokter
• Membayar biaya ujian sesuai ketentuan yang berlaku

Peserta Ujian Ulang

Adalah peserta yang gagal di ujian pertama dan mendaftar kembali untuk mengikuti ujian ulang pertama. Peserta harus menyertakan nomor ujian yang telah dimiliki ketika mendaftar ulang o Mengulang dengan modul: adalah peserta ujian yang gagal pada 2 kali ujian dan mendaftar kembali untuk mengikuti ujian modul

Waktu
Uji Coba : Tgl 19 September 2007 Jam 08.00-12.00 WIB
Ujian : Tgl 31 Oktober 2007 Jam 08.00-12.00 WIB

Prosedur Pendaftaran Uji Coba
1. Kandidat/peserta dapat mendaftar melalui:
a. Fakultas Kedokteran/Program Studi Pendidikan Dokter di seluruh Indonesia
b. Sekretariat KBUKDI: Jl. Samratulangi No. 29 Jakarta 10350, Telp 021-3908435,
3922923 fax: 021-3908435, email: komitebersama@yahoo.com

2. Membayar biaya Uji Coba Rp. 250.000 yang disetorkan ke rekening KBUKDI di Bank
BNI cabang UI Depok dengan nomor rekening 0120595477 atas nama Sugito
Wonodirekso, Dr

Prosedur Pendaftaran Ujian

1. Kandidat/peserta dapat mendaftar melalui:
a. Fakultas Kedokteran/Program Studi Pendidikan Dokter di seluruh Indonesia
b. Sekretariat KBUKDI: Jl. Samratulangi No. 29 Jakarta 10350, Telp/fax 021-3908435,
email: komitebersama@yahoo.com

2. Membayar biaya sertifikasi dan registrasi dengan rincian:
a. Rp. 300.000 untuk biaya sertifikasi per kali ujian yang disetorkan ke rekening KBUKDI
di Bank BNI cabang UI Depok dengan nomor rekening 0120595477 atas nama Sugito
Wonodirekso, Dr
b. Rp. 250.000 untuk biaya pengurusan STR yang disetorkan ke rekening Konsil
Kedokteran Indonesia di Bank BNI cabang Melawai Raya, Kebayoran Baru, Jakarta
Selatan, no rekening 93.20.5556 atas nama Konsil Kedokteran Indonesia
c. Peserta mengambil borang pendaftaran di FK/PSPD terdekat atau sekretariat
KBUKDI, dengan menunjukkan bukti pembayaran biaya pendaftaran ujian dan
pengurusan STR.
d. Formulir yang telah diisi dan kelengkapan dokumen lainnya dimasukkan ke dalam
amplop coklat ukuran A4 dan diserahkan ke panitia pendaftaran di FK/PSPD terdekat
atau sekretariat KBUKDI

Tempat DAFTAR LOKASI UJIAN DAN FK PESERTA

1. FK. Unsyiah : FK Unsyiah, FK Univ. Abulyatama
2. FK USU : FK USU, FK UISU, FK UMI
3. FK Unand : FK Unand, FK. Unbrah, FK Unri
4. FK Unsri : FK Unsri, FK Unja, FK Univ. Malahayati, FK Unlam
5. FK UKI : FK UKI, FK Untar, FK UPN
6. FK UI : FK UI, FK. Atmajaya, FK Yarsi, FK UMJ, FK UIN
7. FK Trisakti : FK Trisakti, FK UPH, FK Ukrida
8. FK Unud : FK Unud, FK Unram, FK UAA
9. FK UKM : FK Unpad, FK UKM, FK Unjani, FK Unisba
10. FK Undip : FK Undip, FK Unissula, FK Unsoed
11. FK UGM : FK UGM, FK UMY, FK UII, FK UNS, FK UMS
12. FK Unair : FK Unair, FK UWK, FK Hang Tuah
13. FK Unibraw : FK Unibraw, FK UMM, FK UIM, FK Unej
14. FK Unlam : FK Unlam, FK Unmul
15. FK Unhas : FK Unhas, FK UMI
16. FK Unsrat : FK Unsrat
17. FK Untan : FK Untan
18. FK Uncen : FK Uncen

Catatan: Untuk efisiensi biaya penyelenggaraan ujian, jika peserta di satu lokasi ujian sangat sedikit, ≤ 10, akan dipertimbangkan untuk digabung ke lokasi lain. Penggabungan ini akan diberitahukan secara langsung kepada setiap peserta.

http://www.idionline.org/index.php?menu=search&act=1&text=UKDI&table=news_public&rec_pos=1&back_rec=0

perhatian kpd orang2 yg kita kasihi.
———— ——— ———
Pada suatu malam Budi, seorang eksekutif sukses, seperti biasanya sibuk
memperhatikan berkas-berkas pekerjaan kantor yang dibawanya pulang ke rumah,
karena keesokan harinya ada rapat umum yang sangat penting dengan para
pemegang saham.

Ketika ia sedang asyik menyeleksi dokumen kantor tersebut, Putrinya Jessica
datang mendekatinya, berdiri tepat disampingnya, sambil memegang buku cerita
baru.
Buku itu bergambar seorang peri kecil yang imut, sangat menarik perhatian
Jessica,

“Pa liat”! Jessica berusaha menarik perhatian ayahnya.

Budi menengok ke arahnya, sambil menurunkan kacamatanya, kalimat yang keluar
hanyalah kalimat basa-basi “Wah,. buku baru ya Jes?”

“Ya papa” Jessica berseri-seri karena merasa ada tanggapan dari ayahnya.

“Bacain Jessi dong Pa” pinta Jessica lembut

“Wah papa sedang sibuk sekali, jangan sekarang deh” sanggah Budi dengan
cepat.

Lalu ia segera mengalihkan perhatiannya pada kertas-kertas yang berserakkan
didepannya, dengan serius.
Jessica bengong sejenak, namun ia belum menyerah. Dengan suara lembut dan
sedikit manja ia kembali merayu
“pa, mama bilang papa mau baca untuk Jessi”

Budi mulai agak kesal, “Jes papa sibuk, sekarang Jessi suruh mama baca ya”

“Pa, mama cibuk terus, papa liat gambarnya lucu-lucu”

“Lain kali Jessica, sana! papa lagi banyak kerjaan” Budi berusaha memusatkan
perhatiannya pada lembar-lembar kertas tadi, menit demi menit berlalu,
Jessica menarik nafas panjang dan tetap disitu, berdiri ditempatnya penuh
harap, dan tiba-tiba ia mulai lagi.
“Pa,.. gambarnya bagus, papa pasti suka”

“Jessica, PAPA BILANG, LAIN KALI!!” kata Budi membentaknya dengan keras.

Kali ini Budi berhasil, semangat Jessica kecil terkulai, hampir menangis ,
matanya berkaca-kaca dan ia bergeser menjauhi ayahnya
“Iya pa,. lain kali ya pa?”

Ia masih sempat mendekati ayahnya dan sambil menyentuh lembut tangan ayahnya
ia menaruh buku cerita di pangkuan sang Ayah.
“Pa kalau papa ada waktu, papa baca keras-keras ya pa, supaya Jessica bisa
denger”.

Hari demi hari telah berlalu, tanpa terasa dua pekan telah berlalu namun
permintaan Jessica kecil tidak pernah terpenuhi, buku cerita Peri Imut,
belum pernah dibacakan bagi dirinya.
Hingga suatu sore terdengar suara hentakan keras “Buukk!!” beberapa tetangga
melaporkan dengan histeris bahwa Jessica kecil terlindas kendaraan seorang
pemuda mabuk yang melajukan kendaraannya dengan kencang didepan rumah Budi.

Tubuh Jessica mungil terhentak beberapa meter, dalam keadaan yang begitu
panik ambulance didatangkan secepatnya.
Selama perjalanan menuju rumah sakit, Jessica kecil sempat berkata dengan
begitu lirih
“Jessi takut Pa, Jessi takut Ma, Jessi sayang papa mama”

Darah segar terus keluar dari mulutnya hingga ia tidak tertolong lagi ketika
sesampainya di rumah sakit terdekat.

Kejadian hari itu begitu mengguncangkan hati nurani Budi, Tidak ada lagi
waktu tersisa untuk memenuhi sebuah janji.
Kini yang ada hanyalah penyesalan.
Permintaan sang buah hati yang sangat sederhana.. pun tidak terpenuhi.

Masih segar terbayang dalam ingatan budi tangan mungil anaknya yang memohon
kepadanya untuk membacakan sebuah cerita, kini sentuhan itu terasa sangat
berarti sekali
“,…papa baca keras-keras ya Pa, supaya Jessica bisa denger”
kata-kata Jessi terngiang-ngiang kembali.

Sore itu setelah segalanya telah berlalu, yang tersisa hanya keheningan dan
kesunyian hati, canda dan riang Jessica kecil tidak akan terdengar lagi,
Budi mulai membuka buku cerita peri imut yang diambilnya perlahan dari
onggokan mainan Jessica di pojok ruangan.
Bukunya sudah tidak baru lagi, sampulnya sudah usang dan koyak. Beberapa
coretan tak berbentuk menghiasi lembar-lembar halamannya seperti sebuah
kenangan indah dari Jessica kecil.

Budi menguatkan hati, dengan mata yang berkaca-kaca ia membuka halaman
pertama dan membacanya dengan suara keras, tampak sekali ia berusaha
membacanya dengan keras, Ia terus membacanya dengan keras-keras halaman demi
halaman, dengan berlinang air mata.

“Jessi dengar papa baca ya”
selang beberapa kata,.. hatinya memohon lagi

“Jessi papa mohon ampun nak”
“papa sayang Jessi”
Seakan setiap kata dalam bacaan itu begitu menggores lubuk hatinya, tak
kuasa menahan itu Budi bersujut dan menangis memohon satu kesempatan lagi
untuk mencintai.

Seseorang yang mengasihi selalu mengalikan kesenangan dan membagi kesedihan
kita, Ia selalu memberi PERHATIAN kepada kita karena ia peduli kepada kita.

ADAKAH “PERHATIAN TERBAIK” ITU BEGITU MAHAL BAGI MEREKA ?

BERILAH “PERHATIAN TERBAIK” WALAUPUN ITU HANYA SEKALI

Bukankah Kesempatan untuk memberi perhatian kepada orang-orang yang kita
cintai itu sangat berharga ?

DO IT NOW

Berilah “PERHATIAN TERBAIK” bagi mereka yang kita cintai.

Kisah ini pernah di Tulis dalam MAJALAH HATI BARU Vol. 3 No. 11, April 2001
Sumber : Sentuhan 9 menit Anthony Harton

]]> http://imadeharyoga.wordpress.com/2008/08/11/papa-baca-keras-keras-ya-pa-supaya-jessica-bisa-denger/feed/ 0 imadeharyoga http://imadeharyoga.wordpress.com/2008/06/26/30-things-guys-want-girls-to-know/ http://imadeharyoga.wordpress.com/2008/06/26/30-things-guys-want-girls-to-know/#comments Thu, 26 Jun 2008 07:07:08 +0000 imadeharyoga http://imadeharyoga.wordpress.com/?p=41 ]]> 1. We’re not as perverted as you think we all are.

2. No matter what YOU say, your ex-boyfriend IS an ass hole.

3. We like you to give us hugs and kisses sometimes too.

4. Don’t argue with us when we call you beautiful.

5. Don’t treat us like shit, what goes around comes around.

6. We know you’re pretty, that’s one of the reason’s we’re going out with you.

7. Don’t go into detail about your period. It scares us.

8. If you have cramps and we ask you what’s wrong, just tell us it’s that time of the month and nothing more.

9. If you really liked us for us, you would let us think that our mustache, beard, or sideburns looked cool.

10. We never shave our legs. So get over it.

11. NEVER ask us if you can put makeup on us. It’s just wrong.

12. Don’t make bets about us, because one of your friends will tell us, if you don’t.

13. When we tell you that you’re not fat, believe us.

14. We absolutely do not care about the Backstreet Boys, *NSYNC, 98 Degrees, or what any other guy looks like for that matter.

15. We may not be able to pee accurately all of the time, but at least we can stand up and go pee.

16. Just cause you think you’re always right, doesn’t mean that you don’t have to apologize when you do something “wrong.”

17. You expect us to say and do sweet things for you, but it would be nice if you did the same every once in a while. We like to know that you love us.

18. We can’t always be spontaneous, so try to help us make the plans sometimes.

19. Don’t ask us to beat up another guy for you, cause you might get what you wish for.

20. Never kick us in the nuts “just to see what we would say”. That’s just mean.

21. Never pretend like you are going to break up with us and laugh when we believe you.

22. Pamela Anderson’s boobs aren’t fake anymore, but we like yours better anyway.

23. Size doesn’t matter, except to idiots who don’t want a relationship.

24. PMS is not an excuse.

25. If you want us to put the seat down when we’re done, you should put it up when you’re done.

26. Don’t tell us how cute your ex-boyfriend was. That doesn’t turn us on.

27. And always remember: The way to a guys heart is through his stomach….. and maybe….oh nevermind.

28. NEVER ask us to kiss other guys. You might be that comfy with your friends, but to us it’s just wrong.

29. We always notice how funny it is after your rip out our heart, stick it down our throat and still want to be friends.

30. And last but not least: We know you’re not always right, but we’ll pretend like you are anyway.

Waktu itu, girl dan boy setiap detik selalu merasakan betapa indahnya cinta mereka b’dua….
Tetapi pada suatu saat, girl mulai menjauhi boy. Girl memutuskan untuk menikah dan pergi ke Perancis, ke Paris tempat yang dia impikan di dalam mimpinya berkali2 itu!!

Sewaktu girl mau mutusin boy, girl bilang sama boy, kita harus melihat dunia ini dengan pandangan yang dewasa…..
Menikah bagi cewek adalah kehidupan kedua kalinya!! Aku harus bisa memegang kesempatan ini dengan baik. Kamu terlalu miskin, sungguh aku tidak berani membayangkan bagaimana kehidupan kita setelah menikah…!!

Setelah Girl pergi ke Perancis, Boy bekerja keras, dia pernah menjual koran, menjadi karyawan sementara, bisnis kecil, setiap pekerjaan dia kerjakan dengan sangat baik dan tekun.

Sudah lewat beberapa tahun… Karena pertolongan teman dan kerja kerasnya, akhirnya dia mempunyai sebuah perusahaan. Dia sudah kaya, tetapi hatinya masih tertuju pada Girl, dia masih tidak dapat melupakannya.

Pada suatu hari, waktu itu hujan, Boy dari mobilnya melihat sepasang orang tua berjalan sangat pelan di depan. Dia mengenali mereka, mereka adalah orang tua Girl..

Dia ingin mereka lihat kalau sekarang dia tidak hanya mempunyai mobil pribadi, tetapi juga mempunyai Vila dan perusahaan sendiri, ingin mereka tahu kalau dia bukan seorang yang miskin lagi, dia sekarang adalah seorang Bos. Boy mengendarai mobilnya sangat pelan sambil mengikuti sepasang orang tua tsb.

Hujan terus turun, tanpa henti, biarpun kedua org tua itu memakai payung, tetapi badan mereka tetap basah karena hujan.

Sewaktu mereka sampai tempat tujuan, Boy tercegang oleh apa yang ada di depan matanya, itu adalah tempat pemakaman. Dia melihat di atas papan nisan Girl tersenyum sangat manis terhadapnya.

Di samping makamnya yang kecil, tergantung burung2 kertas yang dibuatkan Boy, dalam hujan burung2 kertas itu terlihat begitu hidup.

Org tua Girl memberitahu Boy, Girl tidak pergi ke paris, Girl terserang kanker, Girl pergi ke surga. Girl ingin Boy menjadi orang, mempunyai keluarga yang harmonis, maka dengan terpaksa berbuat demikian terhadap Boy dulu. Girl bilang dia sangat mengerti Boy, dia percaya kalau Boy pasti akan berhasil.

Girl mengatakan, kalau pada suatu hari Boy akan datang ke makamnya dan berharap dia membawakan beberapa burung kertas buatnya lagi.

Boy langsung berlutut, berlutut di depan makam Girl, menangis dengan begitu sedihnya. Hujan pada hari Ching Ming itu terasa tidak akan berhenti, membasahi sekujur tubuh Boy.

Boy teringat senyum manis Girl yang begitu manis dan polos, mengingat semua itu, hatinya mulai meneteskan darah…

Sewaktu Orang tua ini keluar dari pemakaman, mereka melihat kalau Boy sudah membukakan pintu mobil untuk mereka. Lagu sedih terdengar dari dalam mobil tersebut.

“Hatiku tidak pernah menyesal, semuanya hanya untukmu 1000 burung kertas, 1000 ketulusan hatiku, beterbangan di dalam angin menginginkan bintang yang lebat besebaran di langit, melewati sungai perak, apakah aku bisa bertemu denganmu? Tidak takut berapapun jauhnya, hanya ingin sekarang langsung berlari ke sampingmu. Masa lalu seperti asap, hilang dan tak kan kembali, menambah kerinduan di hatiku.

Bagaimanapun dicari, jodoh kehidupan ini pasti tidak akan berubah..” (lirik langsung ditranslate dari bahasa Mandarin)

Herpes Zoster merupakan penyakit karena reaktivasi virus varicella-zoster,virus yang sama yang menyebabkan varisela (cacar air), ditandai dengan adanya nyeri dan vesikel diatas kulit yang eritema, unilateral dan tidak melewati garis tengah, lesi biasanya terbatas pada area kulit yang diinervasi oleh satu ganglion sensorik.^2,3,4

Kemungkinan transmisi virus melalui aerogen dari pasien yang sedang menderita varisela atau herpes zoster. Kemudian virus berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis.²

Ketika daya tahan tubuh menurun, virus mengalami multiplikasi dan menyebar dalam ganglion menyebabkan nekrosis neuron dan inflamasi, sering disertai neuralgia. Penyebaran ke saraf sensorik menyebabkan neuritis yang hebat dan apabila sampai ke ujung saraf sensorik di kulit menghasilkan erupsi khas zoster.² Pada kasus yang jarang, herpes zoster dapat menyebar ke seluruh kulit atau organ tubuh dalam dan dapat mengakibatkan masalah serius seperti meningoencephalitis, sindrome Ramsay Hunt, hepatitis, dan myocarditis.^1,5 Pada sebagian besar kasus, herpes dapat hilang dalam 10 hari sampai dua minggu, tetapi rasa nyeri dapat bertahan selama beberapa bulan atau tahun.¹

Terapi pada Herpez Zoster bertujuan untuk mempersingkat gejala klinis, mengatasi rasa nyeri, mencegah komplikasi dan mengurangi insiden neuralgia pasca herpetic.⁶ Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik.³

Jika telah terjadi neuralgia pasca herpetik, karena terkait dengan masalah saraf maka penanganan rasa nyeri pascaherpes zoster ini perlu bekerja sama dengan bagian lain seperti saraf, rehabilitasi medis dan psikiatri. Yang terakhir ini perlu terlibat sebab penderita nyeri berlebihan bisa mengalami depresi parah.¹

2.1 DEFINISI

Herpes Zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus Varicella-zoster yang menyerang kulit dan mukosa. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Ditandai dengan adanya vesikel yang bergerombol di atas dasar eritema, mengikuti dermatom unilateral dan disertai rasa nyeri.^3,4

2.2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Penyebabnya adalah virus Varicela-zoster (VZ), merupakan kelompok virus herpes dengan ukuran 140-200 µ dan berinti DNA.^3,4,7

Kemungkinan transmisi virus melalui aerogen dari pasien yang sedang menderita varisela atau herpes zoster. Kemudian virus berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis. Virus ini secara periodik dapat mengalami reaktivasi tanpa menimbulkan gejala klinik, karena akan dinetralisasi oleh antibodi atau Cell Mediated Immunity (CMI) sebelum menginfeksi sel lain dan bermultiplikasi sehingga menimbulkan kerusakan.^2,8

Ketika daya than tubuh mencapai titik kritis, virus mengalami multiplikasi dan menyebar dalam ganglion menyebabkan nekrosis neuron dan inflamasi, sering disertai neuralgia. Penyebaran ke saraf sensorik menyebabkan neuritis yang hebat dan apabila sampai ke ujung saraf sensorik di kulit menghasilkan erupsi khas zoster.² Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan daerah persarafan ganglion tersebut. Terkadang virus ini menyerang ganglion anterior, bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala gangguan motorik.^3,8

2.3 EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini terdapat di seluruh dunia. Penyebarannya sama dengan varisela karena merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah penderita mendapat varisela. Menyerang laki-laki dan wanita, terutama pada usia dewasa dan jarang pada anak-anak. lebih dari 66% penderita berusia diata 50 tahun, 5% kasus terjadi pada anak di bawah 15 tahun.^3,4,5

Penelitian yang dilakukan oleh Donahue dan kawan – kawan pada tahun 1990 – 1992 didapatkan angka kejadian Herpes Zoster 2,15 kasus tian 1000 orang, dimana 30% dari penderita berumur lebih dari 55 tahun. Angka kejadian meningkat sesuai peningkatan umur. Pada usia ³ 75 tahun didapatkan 14,24 kasus tiap 1000 orang.²

Sedangkan menurut Wood dan kawan – kawan angka kejadian Herpes Zoster bervariasi antara 0,4 – 1,6 kasus/1000 orang pada usia < 20 tahun. Sampai 4,5 – 11 kasus pada usia ³ 80 tahun.²

Faktor predisposisi timbulnya penyakit ini pada prinsipnya adalah semua keadaan yang dapat menekan/menimbulkan iritasi pada ganglion posterior dan keadaan yang menyebabkan imunitas/kekebalan seseorang menurun seperti : proses penuaan, pengobatan dengan arsen, tumor medula spinalis, trauma, tabes dorsalis, pembedahan, terapi penyinaran, pemakaian obat imunosupresan, penyakit keganasan dan lain-lain.⁵

2.4 GEJALA KLINIS

Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal (>50%), kemudian trigeminal (10 – 20%), lumbosakral dan servikal (10 – 20%). Masa inkubasi antara 7-12 hari, biasanya didahului oleh gejal-gejala prodormal baik sistemik (malaise, pusing dan demam), maupun gejala prodromal lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal). Dalam 1-2 hari diikuti rasa gatal, rasa terbakar, dan nyeri. Lalu timbul kelainan kulit yang mula-mula berupa kemerahan setempat kemudian berkembang menjadi papula dan vesikula yang berkelompok di atas kulit yang eritema. Isi vesikel mula-mula jernih, setelah beberapa hari menjadi keruh dan dapat pula bercampur darah yang disebut herpes zoster hemoragik. Bila absorbsi terjadi, vesikula akan menjadi krusta. Dapat pula timbul infeksi sekunder sehingga menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatrik.^4,5,7

Lesi timbul bersifat unilateral mengikuti peta dermatom. Biasanya tidak melewati garis tengah. Pada zoster hampir selalu terjadi pembengkakan kelenjar limfe regional.^3,4,8

Suatu dermatom adalah suatu daerah kulit yang disarafi oleh satu radiks posterior suatu segmen susunan saraf pusat. Tiap radiks posterior merupakan saraf perasa dari satu segmen sumsum tulang belakang dan menerima impuls-impuls dari suatu daerah kulit tertentu yang dinamai dermatom dari segmen sumsum belakang tersebut.^9,10,11

Herpes zoster oftalmikus disebabkan oleh infeksi cabang pertama nervus trigeminus sehingga menimbulkan kelainan pada mata sampai kebutaan, disamping itu juga cabang kedua dan ketiga menyebabkan kelainan kulit pada daerah persarafannya.^3,4,5

Sindrom Ramsay Hunt diakibatkan oleh gangguan nervus fasialis dan otikus, sehingga menyebabkan gejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai tingkat persarafan, tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus dan nausea, juga terdapat gangguan pengecapan.^3,4,5

Herpes zoster abortif artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu yang singkat dan kelainan kulitnya hanya berupa beberapa vesikel dan eritema. Pada herpes zoster generalisata kelainan kulitnya unilateral dan segmental ditambah kelainan kulit yang menyebar secara generalisata berupa vesikel yang soliter dan ada umbilikasi. Kasus ini terutama terjadi pada orang tua atau pada orang yang kondisi fisiknya sangat lemah, misalnya pada penderita limfoma maligna.³

Neuralgia pascaherpetik adalah rasa nyeri pada daerah bekas penyembuhan lebih dari sebulan setelah penyakit sembuh. Nyeri ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan bahkan bertahun – tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari – hari. Kecenderungan ini dijumpai pada orang yang mendapat herpes zoster di atas usia 40 tahun.^2,3,5

2.5 PENUNJANG DIAGNOSIS

Dapat dilakukan percobaan Tzank dengan cara membuat sediaan hapus yang diwarnai dengan Giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didapati sel datia berinti banyak. Namun tes ini tidak dapat membedakan antara lesi akibat herpes zoster dengan herpes simpleks. ^3,5,6 Virus Varicella-zoster dapat dikultur dengan baik, namun ini jarang dilakukan karena tidak praktis dan virus tumbuh secara lambat. Immunofloresensi direk dapat membedakan infeksi akibat varisela zoster dengan akibat herpes simplek.^4,6

2.6 DIAGNOSIS BANDING

1. Herpes Simpleks : hanya dapat dibedakan dengan mencari virus herpes simpleks dalam embrio ayam, kelinci, tikus.^3,4,7

2. Varisela : biasanya lesi menyebar sentrifugal,mula-mula di badan lalu menyebar ke muka dan ekstremitas. Selalu disertai demam. ^3,4,7

3. Impetigo vesikobulosa : lebih sering pada anak-anak, dengan gambaran vesikel dan bula yang cepat pecah dan menjadi krusta. ^3,4,7

2.7 PENATALAKSANAAN

Tujuan terapi pada Herpez Zoster adalah untuk mempersingkat gejala klinis, mengatasi rasa nyeri, mencegah komplikasi dan mengurangi insiden neuralgia pasca herpetic.^5,6

Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik seperti asam mefenamat, antalgin dll. Jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik.^3,13

Pada individu yang beresiko tinggi terjadi reaktivasi dari virus varicela zoster, pemberian terapi antiviral per oral dapat menurunkan insiden terjadinya Herpes Zoster. Pada gejala prodromal, terapi antiviral dimulai jika pasien telah dipertimbangkan untuk diberikan analgesik. Jika telah terdapat vesikulasi aktif terapi antiviral dimulai dalam kurun waktu ≤ 72 jam sejak gejala muncul untuk mempercepat penyembuhan lesi pada kulit, mengurangi durasi nyeri dan kemungkinan dapat mengurangi frekuensi neuralgia pasca herpetik jika dosis yang diberikan adekuat. Dosis pemberian antiviral, misal asiklovir yang dianjurkan ialah 5 x 800 mg sehari dan biasanya diberikan 7 hari, sdangkan valasiklovir cukup 3 x 1000 mg sehari karena konsentrasi dalam plasma lebih tinggi. Jika lesi baru masih tetap timbul obat tersebut masih dapat diteruskan dan dihentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak timbul lagi. Herpes zoster oftalmika sebaiknya dikonsulkan ke bagian Mata. Untuk neuralgia pasca herpetik tidak ada obat pilihan, dapat dicoba dengan akupuntur. Nyeri tersebut lambat laun akan menghilang sendiri.^3,5,14

Indikasi pemberian kortikosteroid ialah untuk sindrom Ramsay Hunt. Pemberian sedini-dininya untuk mencegah paralisis. Sesuai protap RSUP Sanglah pada sindrom Ramsay Hunt dapat diberikan prednison 20-30 mg/hari selama 3-5 hari, dan pasien dikonsulkan ke bagian saraf.^3,4

Pengobatan topikal bergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium vesikel diberikan bedak yang mengandung asam salisilat 1 % dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosi diberikan kompres terbuka, kalau terjadi ulserasi dapat diberikan salep antibiotik misal : salep kloramfenikol 2 %.^3,4,14

Selain terapi medikamentosa kepada pasien juga disarankan agar banyak istirahat dan cukup nutrisi.⁵

2.8 KOMPLIKASI

Neuralgia pascaherpetik dapat timbul pada umur di atas 40 tahun, persentasenya 10 – 15%. Makin tua penderitanya makin tinggi persentasenya. Pada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi.^2,3

Pada herpes zoster opthalmikus dapat terjadi berbagai komplikasi diantaranya ptosis paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis, dan neuritis optik.^3,4,5

Paralisis motorik terjadi pada 1 – 5% kasus yang terjadi akibat penjalaran virus secara per kontinuitatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang berdekatan. Paralisis biasanya timbul dalam 2 minggu sejak awitan munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi, misalnya di muka, diafragma, batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria dan anus. Umunya akan sembuh spontan.^3,5

Infeksi juga dapat menjalar ke alat dalam, seperti hepar, paru dan otak.^m

2.9 PROGNOSIS

Pada umumnya baik, pada herpes zoster oftalmika dan sindrom Ramsay Hunt prognosis bergantung pada tindakan perawatan secara dini.^3,4,15 Bintik kemerahan dan nyeri biasanya menghilang dalam waktu 3 – 5 minggu.^6,8

st1\:*{behavior:url(#ieooui) }
<!– /* Font Definitions */ @font-face {font-family:”MS Mincho”; panose-1:2 2 6 9 4 2 5 8 3 4; mso-font-alt:”ＭＳ 明朝”; mso-font-charset:128; mso-generic-font-family:modern; mso-font-pitch:fixed; mso-font-signature:-1610612033 1757936891 16 0 131231 0;} @font-face {font-family:SimSun; panose-1:2 1 6 0 3 1 1 1 1 1; mso-font-alt:宋体; mso-font-charset:134; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:3 135135232 16 0 262145 0;} @font-face {font-family:”\@SimSun”; panose-1:2 1 6 0 3 1 1 1 1 1; mso-font-charset:134; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:3 135135232 16 0 262145 0;} @font-face {font-family:”\@MS Mincho”; panose-1:2 2 6 9 4 2 5 8 3 4; mso-font-charset:128; mso-generic-font-family:modern; mso-font-pitch:fixed; mso-font-signature:-1610612033 1757936891 16 0 131231 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-parent:”"; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”MS Mincho”; mso-fareast-language:JA;} p.MsoFooter, li.MsoFooter, div.MsoFooter {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 3.0in right 6.0in; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”MS Mincho”; mso-fareast-language:JA;} pre {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:”Courier New”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-language:EN-US;} span.comment {mso-style-name:comment;} @page Section1 {size:8.5in 11.0in; margin:1.0in 1.25in 1.0in 1.25in; mso-header-margin:.5in; mso-footer-margin:.5in; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:359742411; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:34787504 -1172170092 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:17.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:17.0pt; text-indent:-17.0pt; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-ansi-font-weight:normal; mso-ansi-font-style:normal;} ol {margin-bottom:0in;} ul {margin-bottom:0in;} –>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:”Table Normal”;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-parent:”";
mso-padding-alt:0in 5.4pt 0in 5.4pt;
mso-para-margin:0in;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:10.0pt;
font-family:”Times New Roman”;}

DAFTAR PUSTAKA

1.      Anonim. Herpes Zoster, Nyeri Saraf di Usia Senja. 2001. Available from: http://www.sinarharapan.co.id/iptek/kesehatan/kes01.html. Accessed : February 23, 2007

2.      Werdiningsih R, Martodiharjo S. Neuralgia Pasca Herpetik. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Airlangga Periodical of Dermato-Venereology. Vol. 16. Surabaya : Airlangga University Press;2004

3.      Handoko RP. Penyakit Virus. Dalam : Djuanda S, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keempat. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2002. p.110-112

4.      Duarsa W, dkk. Herpes Zoster. Dalam : Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin. Denpasar:Lab/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Udayana/RSUP Sanglah Bali;2000. p.25-26

5.      Fitzpatrik, Thomas B, et al. Herpes Zoster. In : Color Atlas And Synopsis of Clinical Dermatology. New York : McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2001. p 805 - 811 

6.      Melton, Chris D. Herpes Zoster. July 12, 2006. Available from: http://www.emedicine.com/EMERG/topic823.htm. Accessed :  February 23, 2007  

7.      Siregar RS, Herpes Zoster : Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi Kedua, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2002 : 84-86

8.      Anonim. Herpes Zoster. 26 February 2007. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Shingles. Accessed : February 27, 2007

9. Ngoerah, I Gst.Ng.Gd. Dasar – dasar Ilmu penyakit Saraf. Surabaya : Penerbit Universitas Airlangga, 1991. p 26 – 27

10.  Anonim. Dermatome. February 13, 2007. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Dermatomic_area. Accessed : February 27, 2007

11.  Anonim. Dermatome. November 10, 2006. Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/Dermatome. Accessed : February 27, 2007

12.  Arvin, Ann M. Varicella-Zoster Virus. Dalam : Clinical Microbiology Reviews. Vol. 9, No. 3. California :  Departments of Pediatrics and Microbiology/Immunology, Stanford University School of Medicine, Stanford, California;1996. p. 361–381

13.  Anonim. Herpes Zoster. November 13, 2006. Available from: http://www.spiritia.or.id/li/LI514.php. Accessed : February 27, 2007

14.  Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. April 5, 2005. Available from: http://www.bmj.com/cgi. Accessed : February 27, 2007

15.  Opstelten W, Zaal MJW. Managing Ophthalmic Herpes Zoster In Primary Care. July 16, 2005. Available from: http://www.bmj.com/cgi. Accessed : February 27, 2007

16.  Duarsa W, dkk. Herpes Simpleks. Dalam : Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin. Denpasar:Lab/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Udayana/RSUP Sanglah Bali;2000. p.26-27

17.  Handoko RP. Herpes Simpleks. Dalam : Djuanda S, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keempat. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2002. p.379 - 381

Cholesistektomi diindikasikan pada pasien simtomatis yang terbukti menderita penyakit batu empedu (cholelitiasis). Indikasi laparoskopi untuk Cholesistektomi sama dengan indikasi open Cholesistektomi.³ Karena teknik minimal invasif memiliki aplikasi diagnosis dan terapi di banyak pembedahan, bedah laparoskopi meningkat penggunaannya baik pada pasien rawat inap ataupun rawat jalan. Walaupun prosedur laparoskopi memiliki keuntungan untuk pasien, namun prosedur ini juga merupakan tantangan untuk spesialis anestesi.⁴

Teknik laparoskopi atau pembedahan minimal invasif diperkirakan menjadi trend bedah masa depan. Bahkan pada 2010 mendatang, sekitar 70-80 persen tindakan operasi di negara-negara maju akan menggunakan teknik ini. Di Indonesia, teknik bedah laparoskopi mulai dikenal di awal 1990-an ketika tim dari RS Cedar Sinai California AS mengadakan live demo di RS Husada Jakarta. Selang setahun kemudian, Dr Ibrahim Ahmadsyah dari RS Cipto Mangunkusumo melakukan operasi laparoskopi pengangkatan batu dan kantung empedu (Laparoscopic Cholecystectomy) yang pertama. Sejak 1997, Laparoscopic Cholecystectomy menjadi prosedur baku untuk penyakit-penyakit kantung empedu di beberapa rumah sakit besar di Jakarta dan beberapa kota besar di Indonesia. ⁵

Pada laparoskopi cholesistektomi, jenis anestesi yang direkomendasikan adalah anestesi umum dengan intubasi endotrakeal dengan antibiotic profilaksis preoperatif untuk mengatasi pathogen empedu. ³

2.1 Laparoskopi

2.1.1 Definisi Laparoskopi

Laparoskopi adalah sebuah prosedur pembedahan minimally invasive dengan memasukkan gas CO₂ ke dalam rongga peritoneum untuk membuat ruang antara dinding depan perut dan organ viscera, sehingga memberikan akses endoskopi ke dalam rongga peritoneum tersebut.⁷ Teknik laparoskopi atau pembedahan minimally invasive diperkirakan menjadi trend bedah masa depan. Di Indonesia, teknik bedah laparoskopi mulai dikenal di awal 1990-an ketika tim dari RS Cedar Sinai California AS mengadakan live demo di RS Husada Jakarta. Selang setahun kemudian, Dr Ibrahim Ahmadsyah dari RS Cipto Mangunkusumo melakukan operasi laparoskopi pengangkatan batu dan kantung empedu (Laparoscopic Cholecystectomy) yang pertama. Sejak 1997, Laparoscopic Cholecystectomy menjadi prosedur baku untuk penyakit-penyakit kantung empedu di beberapa rumah sakit besar di Jakarta dan beberapa kota besar di Indonesia. ⁵

2.1.2 Prosedur Laparoskopi

Prosedur praoperasi laparoskopi hampir sama dengan operasi konvensional. Pasien harus puasa empat hingga enam jam sebelumnya, dibuat banyak buang air besar agar ususnya mengempis. Sebelum puasa pasien laparoskopi diberikan makanan cair atau bubur, makanan yang mudah diserap, tapi rendah sisa, untuk mengurangi jumlah kotoran di saluran cerna.⁸

Setelah pasien teranestesi, tindakan operasi pertama yang dilakukan adalah membuat sayatan di bawah lipatan pusar sepanjang 10 mm, kemudian jarum veres disuntikkan untuk memasukkan gas CO₂ sampai batas kira-kira 12-15 milimeter Hg. Dengan pemberian gas CO₂ itu, perut pasien akan menggembung. Itu bertujuan agar usus tertekan ke bawah dan menciptakan ruang di dalam perut. Setelah perut terisi gas CO₂, alat trocar dimasukkan. Alat itu seperti pipa dengan klep untuk akses kamera dan alat-alat lain selama pembedahan. Ada empat trocar yang dipasang di tubuh. Pertama, terletak di pusar. Kedua, kira-kira letaknya 2-4 cm dari tulang dada (antara dada dan pusar) selebar 5-10 mm. Trocar ketiga dipasang di pertengahan trocar kedua agak ke sebelah kanan (di bawah tulang iga), selebar 2-3 atau 5 mm. Trocar keempat, bilamana diperlukan, akan dipasang di sebelah kanan bawah, selebar 5 mm. Melalui trocar inilah alat-alat, seperti gunting, pisau ultrasonik, dan kamera, dimasukkan dan digerakkan. Trocar pertama berfungsi sebagai ‘mata’ dokter, yaitu tempat dimasukkannya kamera. Dokter akan melihat organ-organ tubuh kita dan bagian yang perlu dibuang melalui kamera tersebut yang disalurkan ke monitor. Sementara itu, trocar kedua sampai keempat merupakan trocar kerja.⁸

Dalam tayangan video terlihat bagaimana jarum untuk menjahit organ-organ yang dipotong atau mengalami pendarahan dimasukkan melalui trocar. Selain itu, ada pula klip-klip dari titanium, yang aman dan bisa digunakan sebagai ganti jahitan. Klip itu berfungsi menyambungkan dua bagian yang terpisah. Klip dari titanium akan dipasang dalam tubuh secara permanen, seumur hidup. Sebelumnya, dokter harus mengatakan kepada pasien dan keluarganya kalau ada benda asing yang akan ditinggalkan di dalam tubuh pasien.⁸

Posisi peralatan juga penting untuk diperhatikan agar mudah untuk dilihat oleh semua operator karena menggunakan berbagai peralatan penunjang. Operator harus melihat jelas video monitor dan pengaliran insuflasi CO2 sehingga dia bisa memonitor tekanan intra abdomen dan laju gas. ³

2.1.3 Penggunaan Gas CO₂ dalam Laparoskopi

CO₂ adalah gas pilihan untuk insuflasi karena tidak mudah terbakar, tidak membantu pembakaran, mudah berdifusi melewati membrane, mudah keluar dari paru-paru, mudah larut dalam darah dan risiko embolisasi CO₂ kecil. Level CO₂ dalam darah mudah diukur, dan pengeluarannya dapat ditambah dengan memperbanyak ventilasi. Selama persediaan O₂ cukup, konsentrasi CO₂ darah dapat ditolelir.⁷

Kerugian utamanya adalah fakta bahwa CO₂ lembam. Hal ini menyebabkan iritasi peritoneal langsung dan rasa sakit selama laparoskopi karena CO₂ membentuk asam karbonat saat kontak dengan permukaan peritoneum. CO₂ tidak terlalu larut pada darah bila terjadi kekurangan sel darah merah, oleh karena itu CO₂ bisa tersisa di intraperitoneum dalam bentuk gas setelah laparoskopi, sehingga menyebabkan sakit pada bahu. Hiperkarbia dan respiratory acidosis terjadi saat kapasitas CO₂ dalam darah melampaui batas. Selain itu, CO₂ dapat menimbulkan efek lokal maupun sistemik, sehingga dapat terjadi hipertensi, takikardi, vasodilatasi pembuluh darah serebral, peningkatan CO, hiperkarbi, dan respiratory acidosis.⁷

2.1.4 Keuntungan Prosedur Laparoskopi

Dibandingkan dengan bedah terbuka, laparoskopi lebih menguntungkan karena insisi yang kecil dan nyeri pasca operasi yang lebih ringan. Fungsi paru pasca operasi tidak terganggu dan sedikit kemungkinan terjadi atelektasis setelah prosedur laparoskopi. Setelah operasi fungsi pencernaan pasien pulih lebih cepat, masa rawat inap rumah sakit pendek, serta lebih cepat kembali beraktivitas. Keuntungan ini bervariasi tergantung pasien dan tipe prosedur.⁴

2.1.5 Kerugian Prosedur Laparoskopi

Komplikasi selama prosedur laparoskopi dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung karena kebutuhan insuflasi CO₂ untuk membuat ruang operasi. CO₂ masuk kedalam pembuluh darah secara cepat. Gas yang tidak larut terakumulasi didalam jantung kanan menyebabkan hipotensi dan cardiac arrest. Emboli CO₂ yang masif bisa dideteksi dengan murmur precordial, transesofugeal echocardiografi, dan end tidal CO₂ monitoring (CO₂ meningkat secara sementara kemudian turun kembali). Pengobatan dilakukan dengan menghentikan insuflasi CO₂, hiperventilasi dengan 100% O₂ dan resusitasi cairan, merubah posisi pasien right side up dan memasang kateter vena central untuk aspirasi gas.⁴

Jika gas yang ditujukan untuk membuat pneumoperitoneum keluar atau prosedur laparoskopi meliputi insuflasi ekstra peritoneal (prosedur untuk adrenalectomy atau perbaikan hernia) emfisema subkutan bisa terjadi, volume tidal CO₂ akhir (end tidal CO₂) meningkat mencapai level tinggi dan terdapat krepitus yang biasanya dapat sembuh tanpa intervensi. Hal serius lain adalah pneumothorak, jika gas masuk ke dalam rongga thorax melalui luka atau insisi yang dibuat sewaktu pembedahan atau dari jaringan cervikal subkutan. Intervensi tidak selalu harus, karena pneumothorax biasanya pulih jika insuflasi dihentikan.⁴

2.1.6 Respon Fisiologi Selama Bedah Laparoskopi

Goncangan hemodinamik dan ventilasi dapat terjadi pada pasien yang menjalani prosedur laparoskopi. Penyebab utama perubahan fisiologis pada prosedur laparoskopi ini adalah insuflasi CO_2. Insuflasi CO₂ ke dalam rongga peritoneum menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum yang bermanfaat untuk visualisasi selama prosedur laparoskopi. Insuflasi CO₂ ini juga meningkatkan tekanan intraabdomen dan meningkatkan resistensi pembuluh darah sehingga curah jantung menjadi turun sementara tekanan darah meningkat. Posisi pasien bisa merubah respon ini. Pada saat posisi tredelenburg penurunan preload dan peningkatan afterload tidak terlalu mencolok dibandingkan posisi anti tredelenburg.⁴

Selama prosedur Laparoskopi, efek respirasi yang disebabkan oleh insuflasi CO₂ memegang peranan utama. Setelah insiflasi CO₂ terjadi hiperkapnia selama beberapa menit dimana kenaikan CO₂ biasanya mencapai 30%, namun keadaan ini akan menjadi stabil kembali selama satu jam sewaktu operasi. Hiperkapnia ini dapat menimbulkan stimulasi simpatis dan berpotensi untuk terjadi disritmia dan respiratori asidosis. Hal ini dapat dikoreksi dengan meningkatkan ventilasi. Pengaruh tambahan dari pneumoperitoneum adalah efek mekanik dari peningkatan tekanan intra abdomen yang menyebabkan penurunan pulmonary compliance dan kapasitas residu fungsional serta peningkatan dead space.⁴

2.2. Laparoskopi Cholesistektomi

Cholesistektomi diindikasikan pada pasien simtomatis yang terbukti menderita penyakit batu empedu (cholelitiasis). Indikasi laparoskopi untuk Cholesistektomi sama dengan indikasi open Cholesistektomi.³ Keuntungan melakukan prosedur laparoskopi pada cholesistektomi yaitu: laparoscopic cholesistektomi menggabungkan manfaat dari penghilangan gallblader dengan singkatnya lama tinggal di rumah sakit, cepatnya pengembalian kondisi untuk melakukan aktivitas normal, rasa sakit yang sedikit karena torehan yang kecil dan terbatas, dan kecilnya kejadian ileus pasca operasi dibandingkan dengan teknik open laparotomi. Namun kerugiannya, trauma saluran empedu lebih umum terjadi setelah laparoskopi dibandingkan dengan open cholesistektomi dan bila terjadi pendarahan perlu dilakukan laparotomi.⁹

Kontra indikasi pada Laparoskopi cholesistektomi antara lain: penderita ada resiko tinggi untuk anestesi umum; penderita dengan morbid obesity; ada tanda-tanda perforasi seperti abses, peritonitis, fistula; batu kandung empedu yang besar atau curiga keganasan kandung empedu; dan hernia diafragma yang besar. ³

2.3. Manajemen Anestesi pada Laparoskopi

Pemilihan jenis anestesi memperhatikan beberapa faktor, antara lain : umur, jenis kelamin, status fisik, jenis operasi, ketrampilan operator dan peralatan yang dipakai, ketrampilan/kemampuan pelaksana anestesi dan sarananya, status rumah sakit, dan permintaan pasien. Saat ini sekitar 70-75 % operasi pada rumah sakit, dilakukan di bawah anestesi umum (general anesthesia). Operasi sekitar kepala, leher, dada, dan abdomen sangat baik dilakukan dengan anestesi umum inhalasi dengan pemasangan pipa endotrakheal, sejak diketahui bahwa dengan metode ini jalan nafas dapat dikontrol dengan baik sepanjang waktu.¹

Anestesi regional tidak digunakan rutin pada prosedur laparoskopi, karena iritasi yang mengenai diafragma dari insuflasi CO_2. bisa menyebabkan sakit pada pundak, ditambah lagi waktu penyembuhan untuk pengembalian fungsi yang lengkap bisa lama. Dengan lidocaine dosis rendah dan teknik spinal opioid, salah satu studi menemukan bahwa nyeri pasca operasi setelah laparoskopi ginekologi lebih sedikit dibandingkan dengan general anestesi dengan desflurane.¹

2.3.1 Evaluasi Preoperasi

Secara umum sebelum memulai anestesi, dilakukan terlebih dulu anamnesis dan pemeriksaan fisik. Karena perubahan tekanan hemodinamik dan respirasi terjadi pada pasien selama prosedur laparoskopi, evaluasi sebelum operasi difokuskan untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit paru berat dan gangguan fungsi jantung.⁴

2.3.2 Manajemen Intraoperatif.

Pasien biasanya menjalani prosedur laparoskopi dengan anestesi umum dengan menggunakan monitor standar. Pengukuran tekanan darah noninvasive dan kapnografi penting untuk mengikuti efek hemodinamik dan pneumoperitoneum pada respirasi dan perubahan posisi. Dalam situasi tertentu, monitor pengukuran tekanan arteri sebaiknya dilakukan. Indikasi tindakan monitor tekanan arteri secara invasif antara lain: penyakit paru berat, end tidal CO_2. arteri yang sangat tinggi, dan fungsi ventrikel yang menurun. Sama halnya dengan monitor pengukuran tekanan vena sentral, pemasangan kateter arteri paru atau transesofageal echocardiografi bisa berguna untuk pasien dengan gangguan fungsi jantung atau hipertensi paru.¹

Akses untuk memasukkan obat secara intravena harus memadai pada prosedur laparoskopi, seperti pada keadaan kehilangan darah. Akses untuk memasukkan obat secara intravena yang adekuat adalah kunci dari resusitasi cairan yang tepat untuk keadaan pendarahan yang tidak terkontrol atau emboli gas. Akses ke vena sentral harus dipertimbangkan pada pasien dengan gangguan vena perifer.¹

Untuk mencegah aspirasi paru dan menjaga jalan nafas, perlu pemasangan pipa endotrakeal. Pemasangan sebuah pipa orogastrik atau nasogastrik setelah jalan nafas dikuasai dapat mengurangi tekanan udara lambung, menurunkan resiko kerusakan gaster, dan memperbaiki visualisasi selama operasi. Pada saat tekanan intraabdomen meningkat karena pneumoperitoneum, pipa endotracheal dapat digunakan untuk memberikan tekanan ventilasi yang positif untuk mencegah hipoksemia dan untuk mengekskresikan kelebihan CO₂ yang diabsorbsi. Pneumoperitoneum dapat menyebabkan perubahan posisi pipa endotrakeal pada pasien dengan trakea yang pendek, dimana ketika carina bergerak ke atas pipa endotrakeal bisa masuk ke salah satu bronkus, sehingga memasang pipa endotrakeal sebaiknya pada pertengahan trakea dan disarankan untuk lebih sering mengecek posisi pipa endotrakeal pada pasien.¹

Obat anestesi yang digunakan biasanya berupa volatile agent, opioid intravena, dan obat pelumpuh otot. Ada studi yang mengatakan bahwa N₂O sebaiknya dihindari selama prosedur laparoskopi karena ini akan meningkatkan pelebaran usus dan resiko mual pasca operasi. Penggunaan klinis N₂O ini masih menjadi perdebatkan.¹

Selama prosedur laparoskopi, pasien biasanya diposisikan Trendelenburg atau Reverse Trendelenburg. Trauma saraf pada pasien sebaiknya dihindari dengan mengamankan dan membantali seluruh ekstremitas. Tekanan pernafasan bisa meningkat dengan perubahan posisi dan ventilasi, biasanya butuh penyesuaian.¹

Dua tujuan utama selama pemeliharaan pasien selama bedah laparoskopi dengan anestesi umum adalah menjaga agar tetap normokapnia dan mencegah ketidakseimbangan hemodinamik. Hiperkapnia biasanya berawal beberapa menit setelah insuflasi CO_2.. Untuk menormalkan kembali CO₂ ini, ventilasi ditingkatkan biasanya dengan meningkatkan RR (respiratory rate) dengan volume tidal yang tetap. Jika hiperkapnia memburuk, misalnya pada kasus sulit prosedur bedah diubah menjadi prosedur bedah terbuka. ¹

Perubahan hemodinamik harus diantisipasi dan dimanajemen selama prosedur laparoskopi. Jika tekanan darah meningkat maka pemberian kadar obat anestesi inhalasi dapat ditingkatkan dan dapat ditambahkan dengan pemberian obat seperti nitropusside (nitropusside menyebabkan reflek tackikardi, berpotensi untuk menimbulkan keracunan sianida), esmolol, atau calcium channel blocker. Pengobatan dengan alpha agonist seperti clonidine atau dexmedetomidine adalah strategy lain (alpha agonist dapat menyebabkan penurunan MAC untuk anestesi inhalasi, berpotensi menjadi bradikardi). Walaupun pasien yang sehat dapat mentoleransi perubahan hemodinamik, namun pasien dengan fungsi jantung yang buruk bisa dipengaruhi menjadi lebih buruk. Hal ini dapat dicegah dengan penggunaan monitor secara invasif (arterial line, central line, transesofageal ochocardiografi) selama prosedur berlangsung.¹

2.3.3 Manajemen Pasca Operasi

Pada ruang pemulihan pasca anestesi, hiperkapnia bisa tetap terjadi selama 45 menit setelah prosedur selesai.¹ Insiden mual muntah pasca operasi laparoskopi dilaporkan cukup tinggi yaitu mencapai 42%.⁷ Mual muntah pasca operasi setelah prosedur laparoskopi dipengaruhi oleh tipe dari prosedur, sisa dari pneumoperitoneum, dan karakteristik pasien. Beberapa obat baik itu tunggal maupun dalam kombinasi untuk mencegah dan mengobati komplikasi ini meliputi metoclopramide, ondansentron, dan dexamethasone. Untuk menurunkan insiden mual dan muntah pasca operasi dapat dilakukan dengan meminimalkan dosis opioid dan mempertimbangkan pemberian propofol untuk anestesi. Karena banyak prosedur laparoskopi direncanakan pada pasien rawat jalan, evaluasi pada saat pasien akan pulang juga diperlukan.¹

Penggunaan analgetik setelah prosedur laparoskopi umumnya lebih sedikit dibandingkan dengan sesudah bedah terbuka. Modalitas penggunaan analgesik harus menghilangkan nyeri yang bisa terjadi karena insisi, visceral, atau akibat gas residu dan pneumoperitoneum. Manajemen nyeri diawali sebelum atau selama prosedure pembedahan. Pemberian opioid intravena (fentanyl, morfine) dalam kombinasi dengan NSAID intravena membantu agar pasien nyaman pada akhir dari prosedur. Infiltrasi dari anestesi lokal, seperti bupivacaine pada port sites kulit dan peritoneum memblock nyeri somatik dan visceral.¹

st1\:*{behavior:url(#ieooui) }
<!– /* Font Definitions */ @font-face {font-family:SimSun; panose-1:2 1 6 0 3 1 1 1 1 1; mso-font-alt:宋体; mso-font-charset:134; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:3 135135232 16 0 262145 0;} @font-face {font-family:”\@SimSun”; panose-1:2 1 6 0 3 1 1 1 1 1; mso-font-charset:134; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:3 135135232 16 0 262145 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-parent:”"; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-language:EN-US;} p.MsoFooter, li.MsoFooter, div.MsoFooter {mso-style-link:”Footer Char”; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 3.25in right 6.5in; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-language:EN-US;} a:link, span.MsoHyperlink {font-family:”Times New Roman”; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”; color:blue; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {color:purple; text-decoration:underline; text-underline:single;} p.contenthead1, li.contenthead1, div.contenthead1 {mso-style-name:contenthead1; mso-margin-top-alt:auto; margin-right:0in; mso-margin-bottom-alt:auto; margin-left:0in; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-language:EN-US;} span.FooterChar {mso-style-name:”Footer Char”; mso-style-link:Footer; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt; mso-ansi-language:EN-US; mso-fareast-language:EN-US; mso-bidi-language:AR-SA;} @page Section1 {size:595.45pt 841.7pt; margin:1.0in 1.0in 1.0in 1.0in; mso-header-margin:.5in; mso-footer-margin:.5in; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:66465932; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:978198728 -47663714 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:.25in; mso-level-number-position:left; margin-left:.25in; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:1.0in; mso-level-number-position:left; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:1.5in; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level4 {mso-level-tab-stop:2.0in; mso-level-number-position:left; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:2.5in; mso-level-number-position:left; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:3.0in; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level7 {mso-level-tab-stop:3.5in; mso-level-number-position:left; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:4.0in; mso-level-number-position:left; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:4.5in; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} ol {margin-bottom:0in;} ul {margin-bottom:0in;} –>

/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:”Table Normal”;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-parent:”";
mso-padding-alt:0in 5.4pt 0in 5.4pt;
mso-para-margin:0in;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:10.0pt;
font-family:”Times New Roman”;}

Analgesik pasca operasi dilanjutkan dengan pemberian opioid intravena secara intermiten atau medikasi nyeri peroral. Pada beberapa pasien bisa dilakukan dengan pemasangan sebuah kateter epidural untuk manajemen nyeri pasca operasi.⁴

DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE, Mikhail MS, J.Murray M., Clinical Anesthesiology 4^th edition. McGraw Hill. New York. 2006.

2. Sdrales, Loraine M., Miller, R D., Anesteshia Review: A Study Guide to Anesthesia, fifth edition and basic of anesthesia forth edition. Churchill Livingstone, USA. 2001

3. Zollinger, Robert M., Zollinger’s Atlas of Surgical Operations 8^th edition, international edition: McGraw Hill. United State Of America. 2003

4. Cole, D.J., Schlunt, M., Adult Perioperative Anesthesia: The Requisites in Anesthesiology. Mosby. 2004

5. Anonynim, Laparoskopi Cikal Bakal Bedah Masa Depan available: http://www.kompas.com/LaparoskopiCikalBakalBedahMasaDepan.asp (Accessed: 2008, January 22)

6. “Major Classification of Anesthetic Agents”. ( 2007, april 15 – last update). Available: http://images.google.com.hk/blockspinal (accessed : 2008, january 15).

7. Yao, F.S.F, Artusio, Anesthesiology, Problem Oriented Patient Management. Lippincott Williams and Wilkins, USA. 2001

8. Errawan, Laparoscopyc surgery available: http://www.mediaonline.com/Laparoscopyc surgery.asp (Accessed: 2008, January 22)

9. Barash, P.G., Cullen, B.F., Stoelting, R.K., Handbook of Clinical Anesthesia, 4^th edition. Lippincott Williams and Wilkins, USA. 2001

]]> http://imadeharyoga.wordpress.com/2008/06/26/anestesi-pada-laparoskopi-cholesistektomi/feed/ 0 imadeharyoga http://imadeharyoga.wordpress.com/2008/06/23/jaka-sembung/ http://imadeharyoga.wordpress.com/2008/06/23/jaka-sembung/#comments Mon, 23 Jun 2008 10:00:27 +0000 imadeharyoga http://imadeharyoga.wordpress.com/?p=11 ]]>
JAKA SEMBUNG I
Ada gadis cantik mau foto copy ijazah di tempat foto copy. Setelah selesai
saking buru-burunya ijazah aslinya ketinggalan. … Apa yang terjadi? Dia
kembali segera ke toko foto copy dan langsung nanya, “Mas…mas.. . aslinya
mana?” Terus dijawab sama mas-mas tukang foto copy, “Solo mbak…”

JAKA SEMBUNG II
Ada seorang ibu hamil tua mau membayar hutang cicilan rumah di suatu cabang
BTN, setelah mencapai loket, sang kasir dengan proaktif  langsung Bertanya,
“Berapa bulan bu … ?” Dengan tersipu-sipu si ibu  menjawab, “Jalan
delapan bulan ….,” sambil mengelus-elus perutnya …..

JAKA SEMBUNG III
Si Anto adalah anak SD kelas satu. Dia punya satu teman sekolah namanya
Clara….si Clara cantik dan manis. Singkat cerita, si Anto jatuh  hati
pada si Clara…ternyata Clara juga punya hati pada si Anto. Suatu  hari,
karena nggak tahan lagi, si Anto berkata kepada si Clara, “Clara,  aku suka
kepadamu. Sayang kita masih kecil…..bila nanti kita sudah dewasa,  kita
menikah ya…?!”
Dengan wajah yang memerah merona, si Clara menjawab, “Anto, bukannya aku
menolak….aku sih mau aja…Tapi dalam keluarga kami, kami hanya menikah
sesama kerabat saja. Paman menikah dengan bibi, kakek menikah  dengan
nenek, dan bahkan papa menikah dengan mama……padahal kan kamu  bukan
kerabat aku Anto.” Mendengar jawaban si Clara, si Anto patah hati….