Apa itu hemoriod atau wasir?

Hemoroid atau wasir atau embeien adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemorroidalis, merupakan pembengkakan submukosa pada lubang anus yang mengandung pleksus vena, arteri kecil, dan jaringan areola yang melebar.^2,4

Jenis-jenis Hemoroid

Secara umum, Hemoroid dibagi dua yaitu Hemoroid Interna dan Hemoroid eksternal.

1.      Hemoroid Interna, adalah pleksus vena hemoroidalis superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa, pembengkakan terjadi dalam rektum sehingga tidak bisa dilihat atau diraba. Pembengkakan jenis ini tidak menimbulkan rasa sakit karena hanya ada sedikit syaraf di daerah rektum. Tanda yang dapat diketahui adalah pendarahan saat buang air besar.  Masalahnya jadi tidak sederhana lagi, bila Hemoroid internal ini membesar dan keluar ke bibir anus yang menyebabkan kesakitan. Hemoroid yang terlihat berwarna pink ini setelah sembuh dapat masuk sendiri, tetapi bisa juga didorong masuk.

Hemoroid interna dikelompokkan menjadi empat derajat. Derajat I menyebabkan perdarahan merah segar tanpa rasa nyeri pada waktu defekasi, tidak terdapat prolaps, hanya terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke dalam lumen dengan pemeriksaan anoskopi. Derajat II menonjol melalui kanalis analis pada saat mengedan ringan tapi dapat masuk kembali secara spontan. Pada derajat III hemoroid menonjol saat mengedan dan hars didorong kembali setelah defekasi. Sedangkan derajat IV merupakan hemoroid yang menonjol keluar dan tidak dapat didorong masuk.

2.      Hemoroid Eksternal, hemoroid eksterna adala pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid disebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus, menyerang anus sehingga menimbulkan rasa sakit, perih, dan gatal. Jika terdorong keluar oleh feses, Hemoroid ini dapat mengakibatkan penggumpalan (trombosis), yang menjadikan Hemoroid berwarna biru-ungu.^1,4

Apakah penyebab dari timbulnya Hemoroid / embeien?

Keluhan Hemoroid biasanya tidak berhubungan dengan kondisi medis lain, namun pada keadaan tertentu terjadi peningkatan risiko untuk mengalami keluhan hemoroid.² Peningkatan tekanan vena akibat mengedan ( diet rendah serat ) atau perubahan hemodinamik (selama hamil) menyebabkan dilatasi kronis dari pleksus vena submukosa. Ditemukan pada posisi jam 3, 7, dan 11 pada lubang anus.

Selain itu hemoroid juga disebabkan karena :^2,4

1. Faktor keturunan
2. Ulcerative colitis and Crohn disease
3. Kehamilan karena perubahan hormonal
4. Obstipasi (konstipasi/sembelit) yang menahun.
5. Penyakit yang membuat penderita sering mengejan, misalnya: pembesaran prostat jinak ataupun kenker prostat, penyempitan saluran kemih, dan sering melahirkan anak.
6. Penekanan kembali aliran darah vena, seperti pada kanker dubur, radang dubur, penyempitan dubur, kenaikan tekanan pembuluh darah porta (di dalam rongga perut), sakit lever jenis sirosis (mengkerut), lemah jantung, dan limpa bengkak.
7. Banyak duduk.
8. Diare menahun.
9. Peregangan. Ini misalnya terjadi pada seseorang yang suka melakukan hubungan seksual yang tidak lazim yaitu anogenital.

Bagaimana hemoroid bisa terjadi?

Secara anatomi hemoroid bukanlah penyakit, melainkan perubahan fisiologis yang terjadi pada bantalan pembuluh darah di dubur, berupa pelebaran dan pembengkakan pembuluh darah dan jaringan sekitarnya. Fungsi bantalan ini sebagai klep/katup yang membantu otot-otot dubur menahan feses. Bila terjadi gangguan (bendungan) aliran darah, maka pembuluh darah akan melebar dan membengkak. Berkuranganya venous return diangaap sebagai mekanisme terjadinya gejala Hemorrhiod.^2,3

Kehamilan sudah jelas menjadi predisposisi terjadinya hemoroid, meskipun etiologinya belum diketahui. Kebanyakan dari pasien ini akan kembali normal setelah melahirkan. Hubungan antara kehamilan dan hemoroid diperkirakan terjadi akibat perubahan hormonal atau peningkatan tekanan vena secara langsung akibat kehamilan. Kehamilan dan dan tekanan tinggi yang abnormal pada otot spingter internal dapat menyebabkan Hemoroid. Hal ini terjadi pada ibu hamil akibat tekanan pertumbuhan janin pada vena hemoroid. Ibu hamil sangat rentan menderita Hemoroid karena meningkatnya kadar hormon kehamilan yang melemahkan dinding vena di bagian anus. Banyak ibu hamil yang menderita Hemoroid setelah 6 bulan usia kehamilan karena adanya peningkatan tekanan vena dalam area panggul.Beberapa ibu hamil juga mengalami Hemoroid selama proses persalinan akibat tekanan bayi yang kuat. Komplikasi setelah melahirkan juga memicu Hemoroid. Sebagai contoh, lembutnya daerah vagina dan bagian anus acap menyebabkan ibu menunda buang air besar, sehingga memicu terjadinya sembelit dan Hemoroid.^2,4

Duduk dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan masalah venous return relatif di daerah perianal. Proses penuaan menyebabkan melemahnya struktur didaerah tersebut yang memfasilitasi terjadinya prolaps. Kelemahan struktur ini bisa juga terjadi pada usia yang lebih dini misalnya pada umur tigapuluh tahun.²

Bagaimana gejala-gejala yang sering muncul akibat Hemoroid?

Gejala hemoroid dibedakan berdasarkan sumber interna dan eksterna.  Hemorrhoid internal tidak akan menyebabkan nyeri kutaneus sebab tidak dipersarafi oleh serat saraf kutan.² Nyeri yang sangat hebat jarang timbul dan hanya timbul pada hemoroid eksternal yang mengalami trombosis.¹ Gejala yang mungkin timbul antara lain perdarahan, prolaps, gatal dan iritasi. Perdarahan umunya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar meskipun darah vena, berwarna merah segar karena banyak mengandung zat asam. Perdarahan dapat sedikit ataupun sampai menetes. Keluhan iritasi dan gatal disebabkan karena adanya penumpukan iritan pada kulit perianal yang sensitive. Hal ini pula yang menyebabkan timbulnya dermatitis lokal yang disebut dengan pruritus ani.  virus akan sangat mudah menyebabkan infeksi kulit yang memicu rasa gatal. Sedangkan keluhan nyeri timbul karena prolaps dan menimbulkan spasme spingter di sekitar hemoroid. Nyeri juga timbul saat terjadi strangulasi.² Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri ciri hemoroid yang mengalami prolas menetap.¹

Hemoroid eksternal menimbulkan gejala melalui dua mekanisme yaitu : trombosis akut pada vena, yang biasanya terjadi saat melakukan aktivitas tertentu seperti misalnya latihan fisik dan mengedan. Nyeri timbul akibat distensi yang cepat pada kulit akibat adanya clot dan edema. Nyeri dapat menetap hingga 7-14 hari dan hilang dengan hilangnya trombosis. Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan akibat erosi pada kulit.²

Bagaimana mendiagnosis suatu hemoroid?

Diagnosis Hemoroid ditegakkan melalui anamnesa, inspeksi, pemeriksaan digital, dan anoskopi.

1.       Darah di anus.

2.       Prolaps.

3.       Perasaan tidak nyaman di anus (mungkin puritus anus).

4.       Pengeluaran lendir.

5.       Anemia sekunder (mungkin).

6.       Tampak kelainan khas pada inspeksi.

7.       Gambaran khas pada anoskopi / rektoskopi.

Pemeriksan colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk  melihat hemoroid intern yang tidak menonjol keluar, tampak sebagai struktur vaskular yang, menonjol keluar ke dalam lumen. Bila penderita diminta untuk mengedan, maka penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.

Karena perdarahan peranus juga terjadi pada beberapa penyakit lain, maka pemeriksaan tambahan harus disesuaikan dengan keluhan penderita. Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif.^1,3

Bagaimana Pengobatan dan penanganan bagi penderita embeien atau hemorid?

Ada dua macam pengobatan yaitu tanpa operasi dan dengan cara operasi. Kedua macam cara ada keuntungan dan kerugiannya. Pada cara pertama dapat dilakukan dalam rangka rawat jalan sedang pada cara kedua pasien harus dirawat karena dilakukan dalam pembiusan.⁴

Terapi Konservatif

Hemoroid adalah normal oleh karenanya tujuan terapi adalah bukan untuk menhilangkan pleksus hemoroidalis tapi untuk menghilangkan keluhan. Karena kebanyakan ahli berpendapat bahwa diet rendah serat menyebabkan gejala ini, maka terapi konservatif  mencakup meningkatkan asupan serat, banyak minum, dan latihan kebiasaan buang air besar yaitu untuk mengedan telalu kuat dan tidak berlama-lama di toilet. Makanan berserat akan menyebabkan gumpalan isi usus besar namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan. Berkurangnya konstipasi dapat menyusutkan hemoroid internal dan mengurangi gejalanya. Cara ini merupakan lini pertama pengobatan pada hemoroid internal pada derajat I dan II. Supositoria, kecuali untuk lubrikasi dan efek anestetik, memiliki peranan minimal dalam mengobati gejala. Mandi di dalam bak yang berisi air hangat dapat meringankan keluhan nyeri pada pasien.

Kebanyakan pasien mengalami kemajuan atau kesembuhan total setelah menjalani terapi konsrvatif seperti tersebut diatas. Terapi yang agresif diperuntukkan bagi mereka yang keluhannya menetapsetelah 1 bulan menjalani terapi konservatif. ^1,2

Metode Non Operatif

Beberapa metode untuk menghilangkan Hemoroid Internal antara lain : ligasi dengan ikatan Barron, injeksi skleroterapi, photocoagulation inframerah, laser ablation, carbon dioxide freezing, Lord dilatation, stapled hemoroidectomy, and reseksi dengan pembedahan. Selain  stapled hemoroidectomy dan reseksi dengan pembedahan disebut dengan pengobatan non operatif dan merupakan lini pertama dalam pengobatan Hemoroid Internal yang tidak berespon terhadap terapi konservatif.

Beberapa dari Hemoroid Internal derajat III dan IV dapat disembuhkan dengan terapi nonoperatif. Sclerotherapy dapat memberikan terapi yang adekuat pada hemoroid internal stadium awal.²

Skleroterapi, Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areolar yang longgar di bwah hemoroid intern dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan diatas di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan di tempat yang tepat maka tidak akan terasa nyeri. Penyulit penyuntikan merupakan infeksi, prostatitis akut jika masuk kedalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikkan.^1,2

Ligasi dengan gelang karet / Ikatan Barron, Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat disekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat minggu. Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi, Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya tujuh sampai sepuluh hari.^1,2

Bedah Beku/Krio, Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang rendah sekali. Bedah beku ini tidak dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang inoperabel.^1,4

Terapi Pembedahan

Tindakan pembedahan diperuntukkan bagi pasien dengan derajat III atau IV, pasien yang gagal dengan metode non Operatif, dan bagi pasien dengan Hemoroid eksternal dengan gejala yang signifikan.²

Hemoroidektomi, Terapi bedah ini dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan peradangan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus.^1,4

Hemoroid Ekstern yang mengalami Tombosis, keadaan ini bukan hemoroid dalam arti sebenarnya tapi merupakan trombosis v. Hemoroid eksterna yang terletak subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tingi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk bersin, mengedan atau partus. Vena lebar yang menonjol tersebut dapat terjepit kemudian terjadi trombosis. Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiruan. Keluhan dapat dikurangi dengan duduk berendam menggunakan larutan hangaat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dengan cara mengeluarkan trombus dan melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal.¹

Bagaimana mencegah agar tidak terkena wasir atau hemoroid?⁴

Ada banyak hal yang bisa dilakukan untuk mencegah berulangnya kekambuhan keluhan hemoroid, di antaranya:

1.      Hindari mengejan terlalu kuat saat BAB.

2.      Cegah konstipasi / sembelit dengan banyak mengonsumsi makanan kaya serat (sayur dan buah serta kacang-kacangan) serta banyak minum air putih minimal delapan gelas sehari untuk melancarkan BAB.

3.      Segera ke belakang jika niat BAB muncul, jangan menunda-nunda sebelum feses menjadi keras.

4.      Makan sayur dan buah yang cukup banyak.

5.      Kurangi konsumsi cabe dan makanan pedas.

6.      Tidur cukup.

7.      Jangan duduk terlalu lama.

8.      Senam/olahraga rutin.

Daftar Pustaka

1. Syamsuhidajat, R. & Wim de Jong. 2005. Usus Halu, apemndiks, kolon, dan anorektum. Dalam :Buku Ajar Ilmu Beda. Jakarta : EGC. Hlm. 835-923.
2. Thornton, S.C. Hemorrhoids. Available at : http://www.emedicine. com / med/topic2821.htm.  Last Update: November 20, 2007
3. Lindseth, G.N. Gangguan Usus Besar. Dalam : Patofisiologi-Konsep Klinis peoses-proses penyakit. Ed. 6. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006.
4. Anonim. Hemorrhoid. Available at : http://www.hemoroid.net. (Accessed : January 21, 2008).

http://imadeharyoga.com/about/

Makin lanjut usia seseorang, kian banyak keluhan terhadap kesehatan. Jika diperhatikan, orang usia lanjut sering mengeluh nyeri pada saraf kulitnya. Kalau keluhan ini diderita di bagian dada, punggung, mata serta dahi maka gejala ini perlu dicurigai sebagai penyakit herpes zoster. Penyakit yang di kalangan awam populer dengan sebutan dampa, dompo atau cacar ular ini memang biasa menyerang orang berusia lanjut.¹

Herpes Zoster merupakan penyakit karena reaktivasi virus varicella-zoster,virus yang sama yang menyebabkan varisela (cacar air), ditandai dengan adanya nyeri dan vesikel diatas kulit yang eritema, unilateral dan tidak melewati garis tengah, lesi biasanya terbatas pada area kulit yang diinervasi oleh satu ganglion sensorik.^2,3,4

Kemungkinan transmisi virus melalui aerogen dari pasien yang sedang menderita varisela atau herpes zoster. Kemudian virus berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis.²

Ketika daya tahan tubuh menurun, virus mengalami multiplikasi dan menyebar dalam ganglion menyebabkan nekrosis neuron dan inflamasi, sering disertai neuralgia. Penyebaran ke saraf sensorik menyebabkan neuritis yang hebat dan apabila sampai ke ujung saraf sensorik di kulit menghasilkan erupsi khas zoster.² Pada kasus yang jarang, herpes zoster dapat menyebar ke seluruh kulit atau organ tubuh dalam dan dapat mengakibatkan masalah serius seperti meningoencephalitis, sindrome Ramsay Hunt, hepatitis, dan myocarditis.^1,5 Pada sebagian besar kasus, herpes dapat hilang dalam 10 hari sampai dua minggu, tetapi rasa nyeri dapat bertahan selama beberapa bulan atau tahun.¹

Terapi pada Herpez Zoster bertujuan untuk mempersingkat gejala klinis, mengatasi rasa nyeri, mencegah komplikasi dan mengurangi insiden neuralgia pasca herpetic.⁶ Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik.³

Jika telah terjadi neuralgia pasca herpetik, karena terkait dengan masalah saraf maka penanganan rasa nyeri pascaherpes zoster ini perlu bekerja sama dengan bagian lain seperti saraf, rehabilitasi medis dan psikiatri. Yang terakhir ini perlu terlibat sebab penderita nyeri berlebihan bisa mengalami depresi parah.¹

2.1 DEFINISI

Herpes Zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus Varicella-zoster yang menyerang kulit dan mukosa. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Ditandai dengan adanya vesikel yang bergerombol di atas dasar eritema, mengikuti dermatom unilateral dan disertai rasa nyeri.^3,4

2.2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Penyebabnya adalah virus Varicela-zoster (VZ), merupakan kelompok virus herpes dengan ukuran 140-200 µ dan berinti DNA.^3,4,7

Kemungkinan transmisi virus melalui aerogen dari pasien yang sedang menderita varisela atau herpes zoster. Kemudian virus berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis. Virus ini secara periodik dapat mengalami reaktivasi tanpa menimbulkan gejala klinik, karena akan dinetralisasi oleh antibodi atau Cell Mediated Immunity (CMI) sebelum menginfeksi sel lain dan bermultiplikasi sehingga menimbulkan kerusakan.^2,8

Ketika daya than tubuh mencapai titik kritis, virus mengalami multiplikasi dan menyebar dalam ganglion menyebabkan nekrosis neuron dan inflamasi, sering disertai neuralgia. Penyebaran ke saraf sensorik menyebabkan neuritis yang hebat dan apabila sampai ke ujung saraf sensorik di kulit menghasilkan erupsi khas zoster.² Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan daerah persarafan ganglion tersebut. Terkadang virus ini menyerang ganglion anterior, bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala gangguan motorik.^3,8

2.3 EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini terdapat di seluruh dunia. Penyebarannya sama dengan varisela karena merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah penderita mendapat varisela. Menyerang laki-laki dan wanita, terutama pada usia dewasa dan jarang pada anak-anak. lebih dari 66% penderita berusia diata 50 tahun, 5% kasus terjadi pada anak di bawah 15 tahun.^3,4,5

Penelitian yang dilakukan oleh Donahue dan kawan – kawan pada tahun 1990 – 1992 didapatkan angka kejadian Herpes Zoster 2,15 kasus tian 1000 orang, dimana 30% dari penderita berumur lebih dari 55 tahun. Angka kejadian meningkat sesuai peningkatan umur. Pada usia ³ 75 tahun didapatkan 14,24 kasus tiap 1000 orang.²

Sedangkan menurut Wood dan kawan – kawan angka kejadian Herpes Zoster bervariasi antara 0,4 – 1,6 kasus/1000 orang pada usia < 20 tahun. Sampai 4,5 – 11 kasus pada usia ³ 80 tahun.²

Faktor predisposisi timbulnya penyakit ini pada prinsipnya adalah semua keadaan yang dapat menekan/menimbulkan iritasi pada ganglion posterior dan keadaan yang menyebabkan imunitas/kekebalan seseorang menurun seperti : proses penuaan, pengobatan dengan arsen, tumor medula spinalis, trauma, tabes dorsalis, pembedahan, terapi penyinaran, pemakaian obat imunosupresan, penyakit keganasan dan lain-lain.⁵

2.4 GEJALA KLINIS

Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal (>50%), kemudian trigeminal (10 – 20%), lumbosakral dan servikal (10 – 20%). Masa inkubasi antara 7-12 hari, biasanya didahului oleh gejal-gejala prodormal baik sistemik (malaise, pusing dan demam), maupun gejala prodromal lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal). Dalam 1-2 hari diikuti rasa gatal, rasa terbakar, dan nyeri. Lalu timbul kelainan kulit yang mula-mula berupa kemerahan setempat kemudian berkembang menjadi papula dan vesikula yang berkelompok di atas kulit yang eritema. Isi vesikel mula-mula jernih, setelah beberapa hari menjadi keruh dan dapat pula bercampur darah yang disebut herpes zoster hemoragik. Bila absorbsi terjadi, vesikula akan menjadi krusta. Dapat pula timbul infeksi sekunder sehingga menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatrik.^4,5,7

Lesi timbul bersifat unilateral mengikuti peta dermatom. Biasanya tidak melewati garis tengah. Pada zoster hampir selalu terjadi pembengkakan kelenjar limfe regional.^3,4,8

Suatu dermatom adalah suatu daerah kulit yang disarafi oleh satu radiks posterior suatu segmen susunan saraf pusat. Tiap radiks posterior merupakan saraf perasa dari satu segmen sumsum tulang belakang dan menerima impuls-impuls dari suatu daerah kulit tertentu yang dinamai dermatom dari segmen sumsum belakang tersebut.^9,10,11

Herpes zoster oftalmikus disebabkan oleh infeksi cabang pertama nervus trigeminus sehingga menimbulkan kelainan pada mata sampai kebutaan, disamping itu juga cabang kedua dan ketiga menyebabkan kelainan kulit pada daerah persarafannya.^3,4,5

Sindrom Ramsay Hunt diakibatkan oleh gangguan nervus fasialis dan otikus, sehingga menyebabkan gejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai tingkat persarafan, tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus dan nausea, juga terdapat gangguan pengecapan.^3,4,5

Herpes zoster abortif artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu yang singkat dan kelainan kulitnya hanya berupa beberapa vesikel dan eritema. Pada herpes zoster generalisata kelainan kulitnya unilateral dan segmental ditambah kelainan kulit yang menyebar secara generalisata berupa vesikel yang soliter dan ada umbilikasi. Kasus ini terutama terjadi pada orang tua atau pada orang yang kondisi fisiknya sangat lemah, misalnya pada penderita limfoma maligna.³

Neuralgia pascaherpetik adalah rasa nyeri pada daerah bekas penyembuhan lebih dari sebulan setelah penyakit sembuh. Nyeri ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan bahkan bertahun – tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari – hari. Kecenderungan ini dijumpai pada orang yang mendapat herpes zoster di atas usia 40 tahun.^2,3,5

2.5 PENUNJANG DIAGNOSIS

Dapat dilakukan percobaan Tzank dengan cara membuat sediaan hapus yang diwarnai dengan Giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didapati sel datia berinti banyak. Namun tes ini tidak dapat membedakan antara lesi akibat herpes zoster dengan herpes simpleks. ^3,5,6 Virus Varicella-zoster dapat dikultur dengan baik, namun ini jarang dilakukan karena tidak praktis dan virus tumbuh secara lambat. Immunofloresensi direk dapat membedakan infeksi akibat varisela zoster dengan akibat herpes simplek.^4,6

2.6 DIAGNOSIS BANDING

1. Herpes Simpleks : hanya dapat dibedakan dengan mencari virus herpes simpleks dalam embrio ayam, kelinci, tikus.^3,4,7

2. Varisela : biasanya lesi menyebar sentrifugal,mula-mula di badan lalu menyebar ke muka dan ekstremitas. Selalu disertai demam. ^3,4,7

3. Impetigo vesikobulosa : lebih sering pada anak-anak, dengan gambaran vesikel dan bula yang cepat pecah dan menjadi krusta. ^3,4,7

2.7 PENATALAKSANAAN

Tujuan terapi pada Herpez Zoster adalah untuk mempersingkat gejala klinis, mengatasi rasa nyeri, mencegah komplikasi dan mengurangi insiden neuralgia pasca herpetic.^5,6

Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik seperti asam mefenamat, antalgin dll. Jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik.^3,13

Pada individu yang beresiko tinggi terjadi reaktivasi dari virus varicela zoster, pemberian terapi antiviral per oral dapat menurunkan insiden terjadinya Herpes Zoster. Pada gejala prodromal, terapi antiviral dimulai jika pasien telah dipertimbangkan untuk diberikan analgesik. Jika telah terdapat vesikulasi aktif terapi antiviral dimulai dalam kurun waktu ≤ 72 jam sejak gejala muncul untuk mempercepat penyembuhan lesi pada kulit, mengurangi durasi nyeri dan kemungkinan dapat mengurangi frekuensi neuralgia pasca herpetik jika dosis yang diberikan adekuat. Dosis pemberian antiviral, misal asiklovir yang dianjurkan ialah 5 x 800 mg sehari dan biasanya diberikan 7 hari, sdangkan valasiklovir cukup 3 x 1000 mg sehari karena konsentrasi dalam plasma lebih tinggi. Jika lesi baru masih tetap timbul obat tersebut masih dapat diteruskan dan dihentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak timbul lagi. Herpes zoster oftalmika sebaiknya dikonsulkan ke bagian Mata. Untuk neuralgia pasca herpetik tidak ada obat pilihan, dapat dicoba dengan akupuntur. Nyeri tersebut lambat laun akan menghilang sendiri.^3,5,14

Indikasi pemberian kortikosteroid ialah untuk sindrom Ramsay Hunt. Pemberian sedini-dininya untuk mencegah paralisis. Sesuai protap RSUP Sanglah pada sindrom Ramsay Hunt dapat diberikan prednison 20-30 mg/hari selama 3-5 hari, dan pasien dikonsulkan ke bagian saraf.^3,4

Pengobatan topikal bergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium vesikel diberikan bedak yang mengandung asam salisilat 1 % dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosi diberikan kompres terbuka, kalau terjadi ulserasi dapat diberikan salep antibiotik misal : salep kloramfenikol 2 %.^3,4,14

Selain terapi medikamentosa kepada pasien juga disarankan agar banyak istirahat dan cukup nutrisi.⁵

2.8 KOMPLIKASI

Neuralgia pascaherpetik dapat timbul pada umur di atas 40 tahun, persentasenya 10 – 15%. Makin tua penderitanya makin tinggi persentasenya. Pada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi.^2,3

Pada herpes zoster opthalmikus dapat terjadi berbagai komplikasi diantaranya ptosis paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis, dan neuritis optik.^3,4,5

Paralisis motorik terjadi pada 1 – 5% kasus yang terjadi akibat penjalaran virus secara per kontinuitatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang berdekatan. Paralisis biasanya timbul dalam 2 minggu sejak awitan munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi, misalnya di muka, diafragma, batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria dan anus. Umunya akan sembuh spontan.^3,5

Infeksi juga dapat menjalar ke alat dalam, seperti hepar, paru dan otak.^m

2.9 PROGNOSIS

Pada umumnya baik, pada herpes zoster oftalmika dan sindrom Ramsay Hunt prognosis bergantung pada tindakan perawatan secara dini.^3,4,15 Bintik kemerahan dan nyeri biasanya menghilang dalam waktu 3 – 5 minggu.^6,8

st1\:*{behavior:url(#ieooui) }
<!– /* Font Definitions */ @font-face {font-family:”MS Mincho”; panose-1:2 2 6 9 4 2 5 8 3 4; mso-font-alt:”ＭＳ 明朝”; mso-font-charset:128; mso-generic-font-family:modern; mso-font-pitch:fixed; mso-font-signature:-1610612033 1757936891 16 0 131231 0;} @font-face {font-family:SimSun; panose-1:2 1 6 0 3 1 1 1 1 1; mso-font-alt:宋体; mso-font-charset:134; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:3 135135232 16 0 262145 0;} @font-face {font-family:”\@SimSun”; panose-1:2 1 6 0 3 1 1 1 1 1; mso-font-charset:134; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:3 135135232 16 0 262145 0;} @font-face {font-family:”\@MS Mincho”; panose-1:2 2 6 9 4 2 5 8 3 4; mso-font-charset:128; mso-generic-font-family:modern; mso-font-pitch:fixed; mso-font-signature:-1610612033 1757936891 16 0 131231 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-parent:”"; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”MS Mincho”; mso-fareast-language:JA;} p.MsoFooter, li.MsoFooter, div.MsoFooter {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 3.0in right 6.0in; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”MS Mincho”; mso-fareast-language:JA;} pre {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:”Courier New”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-language:EN-US;} span.comment {mso-style-name:comment;} @page Section1 {size:8.5in 11.0in; margin:1.0in 1.25in 1.0in 1.25in; mso-header-margin:.5in; mso-footer-margin:.5in; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:359742411; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:34787504 -1172170092 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:17.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:17.0pt; text-indent:-17.0pt; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-ansi-font-weight:normal; mso-ansi-font-style:normal;} ol {margin-bottom:0in;} ul {margin-bottom:0in;} –>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:”Table Normal”;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-parent:”";
mso-padding-alt:0in 5.4pt 0in 5.4pt;
mso-para-margin:0in;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:10.0pt;
font-family:”Times New Roman”;}

DAFTAR PUSTAKA

1.      Anonim. Herpes Zoster, Nyeri Saraf di Usia Senja. 2001. Available from: http://www.sinarharapan.co.id/iptek/kesehatan/kes01.html. Accessed : February 23, 2007

2.      Werdiningsih R, Martodiharjo S. Neuralgia Pasca Herpetik. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Airlangga Periodical of Dermato-Venereology. Vol. 16. Surabaya : Airlangga University Press;2004

3.      Handoko RP. Penyakit Virus. Dalam : Djuanda S, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keempat. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2002. p.110-112

4.      Duarsa W, dkk. Herpes Zoster. Dalam : Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin. Denpasar:Lab/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Udayana/RSUP Sanglah Bali;2000. p.25-26

5.      Fitzpatrik, Thomas B, et al. Herpes Zoster. In : Color Atlas And Synopsis of Clinical Dermatology. New York : McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2001. p 805 - 811 

6.      Melton, Chris D. Herpes Zoster. July 12, 2006. Available from: http://www.emedicine.com/EMERG/topic823.htm. Accessed :  February 23, 2007  

7.      Siregar RS, Herpes Zoster : Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi Kedua, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2002 : 84-86

8.      Anonim. Herpes Zoster. 26 February 2007. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Shingles. Accessed : February 27, 2007

9. Ngoerah, I Gst.Ng.Gd. Dasar – dasar Ilmu penyakit Saraf. Surabaya : Penerbit Universitas Airlangga, 1991. p 26 – 27

10.  Anonim. Dermatome. February 13, 2007. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Dermatomic_area. Accessed : February 27, 2007

11.  Anonim. Dermatome. November 10, 2006. Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/Dermatome. Accessed : February 27, 2007

12.  Arvin, Ann M. Varicella-Zoster Virus. Dalam : Clinical Microbiology Reviews. Vol. 9, No. 3. California :  Departments of Pediatrics and Microbiology/Immunology, Stanford University School of Medicine, Stanford, California;1996. p. 361–381

13.  Anonim. Herpes Zoster. November 13, 2006. Available from: http://www.spiritia.or.id/li/LI514.php. Accessed : February 27, 2007

14.  Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. April 5, 2005. Available from: http://www.bmj.com/cgi. Accessed : February 27, 2007

15.  Opstelten W, Zaal MJW. Managing Ophthalmic Herpes Zoster In Primary Care. July 16, 2005. Available from: http://www.bmj.com/cgi. Accessed : February 27, 2007

16.  Duarsa W, dkk. Herpes Simpleks. Dalam : Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin. Denpasar:Lab/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Udayana/RSUP Sanglah Bali;2000. p.26-27

17.  Handoko RP. Herpes Simpleks. Dalam : Djuanda S, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keempat. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2002. p.379 - 381

Dewasa ini penyakit batu empedu (cholelitiasis) yang terbatas pada kantung empedu biasanya asimtomatis dan menyerang 10 – 20 % populasi umum di dunia. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan ultrasonografi abdomen.¹ Kira-kira 20% wanita dan 10 % pria usia 55 sampai 65 tahun memiliki batu empedu.²

Cholesistektomi diindikasikan pada pasien simtomatis yang terbukti menderita penyakit batu empedu (cholelitiasis). Indikasi laparoskopi untuk Cholesistektomi sama dengan indikasi open Cholesistektomi.³ Karena teknik minimal invasif memiliki aplikasi diagnosis dan terapi di banyak pembedahan, bedah laparoskopi meningkat penggunaannya baik pada pasien rawat inap ataupun rawat jalan. Walaupun prosedur laparoskopi memiliki keuntungan untuk pasien, namun prosedur ini juga merupakan tantangan untuk spesialis anestesi.⁴

Teknik laparoskopi atau pembedahan minimal invasif diperkirakan menjadi trend bedah masa depan. Bahkan pada 2010 mendatang, sekitar 70-80 persen tindakan operasi di negara-negara maju akan menggunakan teknik ini. Di Indonesia, teknik bedah laparoskopi mulai dikenal di awal 1990-an ketika tim dari RS Cedar Sinai California AS mengadakan live demo di RS Husada Jakarta. Selang setahun kemudian, Dr Ibrahim Ahmadsyah dari RS Cipto Mangunkusumo melakukan operasi laparoskopi pengangkatan batu dan kantung empedu (Laparoscopic Cholecystectomy) yang pertama. Sejak 1997, Laparoscopic Cholecystectomy menjadi prosedur baku untuk penyakit-penyakit kantung empedu di beberapa rumah sakit besar di Jakarta dan beberapa kota besar di Indonesia. ⁵

Pada laparoskopi cholesistektomi, jenis anestesi yang direkomendasikan adalah anestesi umum dengan intubasi endotrakeal dengan antibiotic profilaksis preoperatif untuk mengatasi pathogen empedu. ³

2.1 Laparoskopi

2.1.1 Definisi Laparoskopi

Laparoskopi adalah sebuah prosedur pembedahan minimally invasive dengan memasukkan gas CO₂ ke dalam rongga peritoneum untuk membuat ruang antara dinding depan perut dan organ viscera, sehingga memberikan akses endoskopi ke dalam rongga peritoneum tersebut.⁷ Teknik laparoskopi atau pembedahan minimally invasive diperkirakan menjadi trend bedah masa depan. Di Indonesia, teknik bedah laparoskopi mulai dikenal di awal 1990-an ketika tim dari RS Cedar Sinai California AS mengadakan live demo di RS Husada Jakarta. Selang setahun kemudian, Dr Ibrahim Ahmadsyah dari RS Cipto Mangunkusumo melakukan operasi laparoskopi pengangkatan batu dan kantung empedu (Laparoscopic Cholecystectomy) yang pertama. Sejak 1997, Laparoscopic Cholecystectomy menjadi prosedur baku untuk penyakit-penyakit kantung empedu di beberapa rumah sakit besar di Jakarta dan beberapa kota besar di Indonesia. ⁵

2.1.2 Prosedur Laparoskopi

Prosedur praoperasi laparoskopi hampir sama dengan operasi konvensional. Pasien harus puasa empat hingga enam jam sebelumnya, dibuat banyak buang air besar agar ususnya mengempis. Sebelum puasa pasien laparoskopi diberikan makanan cair atau bubur, makanan yang mudah diserap, tapi rendah sisa, untuk mengurangi jumlah kotoran di saluran cerna.⁸

Setelah pasien teranestesi, tindakan operasi pertama yang dilakukan adalah membuat sayatan di bawah lipatan pusar sepanjang 10 mm, kemudian jarum veres disuntikkan untuk memasukkan gas CO₂ sampai batas kira-kira 12-15 milimeter Hg. Dengan pemberian gas CO₂ itu, perut pasien akan menggembung. Itu bertujuan agar usus tertekan ke bawah dan menciptakan ruang di dalam perut. Setelah perut terisi gas CO₂, alat trocar dimasukkan. Alat itu seperti pipa dengan klep untuk akses kamera dan alat-alat lain selama pembedahan. Ada empat trocar yang dipasang di tubuh. Pertama, terletak di pusar. Kedua, kira-kira letaknya 2-4 cm dari tulang dada (antara dada dan pusar) selebar 5-10 mm. Trocar ketiga dipasang di pertengahan trocar kedua agak ke sebelah kanan (di bawah tulang iga), selebar 2-3 atau 5 mm. Trocar keempat, bilamana diperlukan, akan dipasang di sebelah kanan bawah, selebar 5 mm. Melalui trocar inilah alat-alat, seperti gunting, pisau ultrasonik, dan kamera, dimasukkan dan digerakkan. Trocar pertama berfungsi sebagai ‘mata’ dokter, yaitu tempat dimasukkannya kamera. Dokter akan melihat organ-organ tubuh kita dan bagian yang perlu dibuang melalui kamera tersebut yang disalurkan ke monitor. Sementara itu, trocar kedua sampai keempat merupakan trocar kerja.⁸

Dalam tayangan video terlihat bagaimana jarum untuk menjahit organ-organ yang dipotong atau mengalami pendarahan dimasukkan melalui trocar. Selain itu, ada pula klip-klip dari titanium, yang aman dan bisa digunakan sebagai ganti jahitan. Klip itu berfungsi menyambungkan dua bagian yang terpisah. Klip dari titanium akan dipasang dalam tubuh secara permanen, seumur hidup. Sebelumnya, dokter harus mengatakan kepada pasien dan keluarganya kalau ada benda asing yang akan ditinggalkan di dalam tubuh pasien.⁸

Posisi peralatan juga penting untuk diperhatikan agar mudah untuk dilihat oleh semua operator karena menggunakan berbagai peralatan penunjang. Operator harus melihat jelas video monitor dan pengaliran insuflasi CO2 sehingga dia bisa memonitor tekanan intra abdomen dan laju gas. ³

2.1.3 Penggunaan Gas CO₂ dalam Laparoskopi

CO₂ adalah gas pilihan untuk insuflasi karena tidak mudah terbakar, tidak membantu pembakaran, mudah berdifusi melewati membrane, mudah keluar dari paru-paru, mudah larut dalam darah dan risiko embolisasi CO₂ kecil. Level CO₂ dalam darah mudah diukur, dan pengeluarannya dapat ditambah dengan memperbanyak ventilasi. Selama persediaan O₂ cukup, konsentrasi CO₂ darah dapat ditolelir.⁷

Kerugian utamanya adalah fakta bahwa CO₂ lembam. Hal ini menyebabkan iritasi peritoneal langsung dan rasa sakit selama laparoskopi karena CO₂ membentuk asam karbonat saat kontak dengan permukaan peritoneum. CO₂ tidak terlalu larut pada darah bila terjadi kekurangan sel darah merah, oleh karena itu CO₂ bisa tersisa di intraperitoneum dalam bentuk gas setelah laparoskopi, sehingga menyebabkan sakit pada bahu. Hiperkarbia dan respiratory acidosis terjadi saat kapasitas CO₂ dalam darah melampaui batas. Selain itu, CO₂ dapat menimbulkan efek lokal maupun sistemik, sehingga dapat terjadi hipertensi, takikardi, vasodilatasi pembuluh darah serebral, peningkatan CO, hiperkarbi, dan respiratory acidosis.⁷

2.1.4 Keuntungan Prosedur Laparoskopi

Dibandingkan dengan bedah terbuka, laparoskopi lebih menguntungkan karena insisi yang kecil dan nyeri pasca operasi yang lebih ringan. Fungsi paru pasca operasi tidak terganggu dan sedikit kemungkinan terjadi atelektasis setelah prosedur laparoskopi. Setelah operasi fungsi pencernaan pasien pulih lebih cepat, masa rawat inap rumah sakit pendek, serta lebih cepat kembali beraktivitas. Keuntungan ini bervariasi tergantung pasien dan tipe prosedur.⁴

2.1.5 Kerugian Prosedur Laparoskopi

Komplikasi selama prosedur laparoskopi dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung karena kebutuhan insuflasi CO₂ untuk membuat ruang operasi. CO₂ masuk kedalam pembuluh darah secara cepat. Gas yang tidak larut terakumulasi didalam jantung kanan menyebabkan hipotensi dan cardiac arrest. Emboli CO₂ yang masif bisa dideteksi dengan murmur precordial, transesofugeal echocardiografi, dan end tidal CO₂ monitoring (CO₂ meningkat secara sementara kemudian turun kembali). Pengobatan dilakukan dengan menghentikan insuflasi CO₂, hiperventilasi dengan 100% O₂ dan resusitasi cairan, merubah posisi pasien right side up dan memasang kateter vena central untuk aspirasi gas.⁴

Jika gas yang ditujukan untuk membuat pneumoperitoneum keluar atau prosedur laparoskopi meliputi insuflasi ekstra peritoneal (prosedur untuk adrenalectomy atau perbaikan hernia) emfisema subkutan bisa terjadi, volume tidal CO₂ akhir (end tidal CO₂) meningkat mencapai level tinggi dan terdapat krepitus yang biasanya dapat sembuh tanpa intervensi. Hal serius lain adalah pneumothorak, jika gas masuk ke dalam rongga thorax melalui luka atau insisi yang dibuat sewaktu pembedahan atau dari jaringan cervikal subkutan. Intervensi tidak selalu harus, karena pneumothorax biasanya pulih jika insuflasi dihentikan.⁴

2.1.6 Respon Fisiologi Selama Bedah Laparoskopi

Goncangan hemodinamik dan ventilasi dapat terjadi pada pasien yang menjalani prosedur laparoskopi. Penyebab utama perubahan fisiologis pada prosedur laparoskopi ini adalah insuflasi CO_2. Insuflasi CO₂ ke dalam rongga peritoneum menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum yang bermanfaat untuk visualisasi selama prosedur laparoskopi. Insuflasi CO₂ ini juga meningkatkan tekanan intraabdomen dan meningkatkan resistensi pembuluh darah sehingga curah jantung menjadi turun sementara tekanan darah meningkat. Posisi pasien bisa merubah respon ini. Pada saat posisi tredelenburg penurunan preload dan peningkatan afterload tidak terlalu mencolok dibandingkan posisi anti tredelenburg.⁴

Selama prosedur Laparoskopi, efek respirasi yang disebabkan oleh insuflasi CO₂ memegang peranan utama. Setelah insiflasi CO₂ terjadi hiperkapnia selama beberapa menit dimana kenaikan CO₂ biasanya mencapai 30%, namun keadaan ini akan menjadi stabil kembali selama satu jam sewaktu operasi. Hiperkapnia ini dapat menimbulkan stimulasi simpatis dan berpotensi untuk terjadi disritmia dan respiratori asidosis. Hal ini dapat dikoreksi dengan meningkatkan ventilasi. Pengaruh tambahan dari pneumoperitoneum adalah efek mekanik dari peningkatan tekanan intra abdomen yang menyebabkan penurunan pulmonary compliance dan kapasitas residu fungsional serta peningkatan dead space.⁴

2.2. Laparoskopi Cholesistektomi

Cholesistektomi diindikasikan pada pasien simtomatis yang terbukti menderita penyakit batu empedu (cholelitiasis). Indikasi laparoskopi untuk Cholesistektomi sama dengan indikasi open Cholesistektomi.³ Keuntungan melakukan prosedur laparoskopi pada cholesistektomi yaitu: laparoscopic cholesistektomi menggabungkan manfaat dari penghilangan gallblader dengan singkatnya lama tinggal di rumah sakit, cepatnya pengembalian kondisi untuk melakukan aktivitas normal, rasa sakit yang sedikit karena torehan yang kecil dan terbatas, dan kecilnya kejadian ileus pasca operasi dibandingkan dengan teknik open laparotomi. Namun kerugiannya, trauma saluran empedu lebih umum terjadi setelah laparoskopi dibandingkan dengan open cholesistektomi dan bila terjadi pendarahan perlu dilakukan laparotomi.⁹

Kontra indikasi pada Laparoskopi cholesistektomi antara lain: penderita ada resiko tinggi untuk anestesi umum; penderita dengan morbid obesity; ada tanda-tanda perforasi seperti abses, peritonitis, fistula; batu kandung empedu yang besar atau curiga keganasan kandung empedu; dan hernia diafragma yang besar. ³

2.3. Manajemen Anestesi pada Laparoskopi

Pemilihan jenis anestesi memperhatikan beberapa faktor, antara lain : umur, jenis kelamin, status fisik, jenis operasi, ketrampilan operator dan peralatan yang dipakai, ketrampilan/kemampuan pelaksana anestesi dan sarananya, status rumah sakit, dan permintaan pasien. Saat ini sekitar 70-75 % operasi pada rumah sakit, dilakukan di bawah anestesi umum (general anesthesia). Operasi sekitar kepala, leher, dada, dan abdomen sangat baik dilakukan dengan anestesi umum inhalasi dengan pemasangan pipa endotrakheal, sejak diketahui bahwa dengan metode ini jalan nafas dapat dikontrol dengan baik sepanjang waktu.¹

Anestesi regional tidak digunakan rutin pada prosedur laparoskopi, karena iritasi yang mengenai diafragma dari insuflasi CO_2. bisa menyebabkan sakit pada pundak, ditambah lagi waktu penyembuhan untuk pengembalian fungsi yang lengkap bisa lama. Dengan lidocaine dosis rendah dan teknik spinal opioid, salah satu studi menemukan bahwa nyeri pasca operasi setelah laparoskopi ginekologi lebih sedikit dibandingkan dengan general anestesi dengan desflurane.¹

2.3.1 Evaluasi Preoperasi

Secara umum sebelum memulai anestesi, dilakukan terlebih dulu anamnesis dan pemeriksaan fisik. Karena perubahan tekanan hemodinamik dan respirasi terjadi pada pasien selama prosedur laparoskopi, evaluasi sebelum operasi difokuskan untuk mengidentifikasi pasien dengan penyakit paru berat dan gangguan fungsi jantung.⁴

2.3.2 Manajemen Intraoperatif.

Pasien biasanya menjalani prosedur laparoskopi dengan anestesi umum dengan menggunakan monitor standar. Pengukuran tekanan darah noninvasive dan kapnografi penting untuk mengikuti efek hemodinamik dan pneumoperitoneum pada respirasi dan perubahan posisi. Dalam situasi tertentu, monitor pengukuran tekanan arteri sebaiknya dilakukan. Indikasi tindakan monitor tekanan arteri secara invasif antara lain: penyakit paru berat, end tidal CO_2. arteri yang sangat tinggi, dan fungsi ventrikel yang menurun. Sama halnya dengan monitor pengukuran tekanan vena sentral, pemasangan kateter arteri paru atau transesofageal echocardiografi bisa berguna untuk pasien dengan gangguan fungsi jantung atau hipertensi paru.¹

Akses untuk memasukkan obat secara intravena harus memadai pada prosedur laparoskopi, seperti pada keadaan kehilangan darah. Akses untuk memasukkan obat secara intravena yang adekuat adalah kunci dari resusitasi cairan yang tepat untuk keadaan pendarahan yang tidak terkontrol atau emboli gas. Akses ke vena sentral harus dipertimbangkan pada pasien dengan gangguan vena perifer.¹

Untuk mencegah aspirasi paru dan menjaga jalan nafas, perlu pemasangan pipa endotrakeal. Pemasangan sebuah pipa orogastrik atau nasogastrik setelah jalan nafas dikuasai dapat mengurangi tekanan udara lambung, menurunkan resiko kerusakan gaster, dan memperbaiki visualisasi selama operasi. Pada saat tekanan intraabdomen meningkat karena pneumoperitoneum, pipa endotracheal dapat digunakan untuk memberikan tekanan ventilasi yang positif untuk mencegah hipoksemia dan untuk mengekskresikan kelebihan CO₂ yang diabsorbsi. Pneumoperitoneum dapat menyebabkan perubahan posisi pipa endotrakeal pada pasien dengan trakea yang pendek, dimana ketika carina bergerak ke atas pipa endotrakeal bisa masuk ke salah satu bronkus, sehingga memasang pipa endotrakeal sebaiknya pada pertengahan trakea dan disarankan untuk lebih sering mengecek posisi pipa endotrakeal pada pasien.¹

Obat anestesi yang digunakan biasanya berupa volatile agent, opioid intravena, dan obat pelumpuh otot. Ada studi yang mengatakan bahwa N₂O sebaiknya dihindari selama prosedur laparoskopi karena ini akan meningkatkan pelebaran usus dan resiko mual pasca operasi. Penggunaan klinis N₂O ini masih menjadi perdebatkan.¹

Selama prosedur laparoskopi, pasien biasanya diposisikan Trendelenburg atau Reverse Trendelenburg. Trauma saraf pada pasien sebaiknya dihindari dengan mengamankan dan membantali seluruh ekstremitas. Tekanan pernafasan bisa meningkat dengan perubahan posisi dan ventilasi, biasanya butuh penyesuaian.¹

Dua tujuan utama selama pemeliharaan pasien selama bedah laparoskopi dengan anestesi umum adalah menjaga agar tetap normokapnia dan mencegah ketidakseimbangan hemodinamik. Hiperkapnia biasanya berawal beberapa menit setelah insuflasi CO_2.. Untuk menormalkan kembali CO₂ ini, ventilasi ditingkatkan biasanya dengan meningkatkan RR (respiratory rate) dengan volume tidal yang tetap. Jika hiperkapnia memburuk, misalnya pada kasus sulit prosedur bedah diubah menjadi prosedur bedah terbuka. ¹

Perubahan hemodinamik harus diantisipasi dan dimanajemen selama prosedur laparoskopi. Jika tekanan darah meningkat maka pemberian kadar obat anestesi inhalasi dapat ditingkatkan dan dapat ditambahkan dengan pemberian obat seperti nitropusside (nitropusside menyebabkan reflek tackikardi, berpotensi untuk menimbulkan keracunan sianida), esmolol, atau calcium channel blocker. Pengobatan dengan alpha agonist seperti clonidine atau dexmedetomidine adalah strategy lain (alpha agonist dapat menyebabkan penurunan MAC untuk anestesi inhalasi, berpotensi menjadi bradikardi). Walaupun pasien yang sehat dapat mentoleransi perubahan hemodinamik, namun pasien dengan fungsi jantung yang buruk bisa dipengaruhi menjadi lebih buruk. Hal ini dapat dicegah dengan penggunaan monitor secara invasif (arterial line, central line, transesofageal ochocardiografi) selama prosedur berlangsung.¹

2.3.3 Manajemen Pasca Operasi

Pada ruang pemulihan pasca anestesi, hiperkapnia bisa tetap terjadi selama 45 menit setelah prosedur selesai.¹ Insiden mual muntah pasca operasi laparoskopi dilaporkan cukup tinggi yaitu mencapai 42%.⁷ Mual muntah pasca operasi setelah prosedur laparoskopi dipengaruhi oleh tipe dari prosedur, sisa dari pneumoperitoneum, dan karakteristik pasien. Beberapa obat baik itu tunggal maupun dalam kombinasi untuk mencegah dan mengobati komplikasi ini meliputi metoclopramide, ondansentron, dan dexamethasone. Untuk menurunkan insiden mual dan muntah pasca operasi dapat dilakukan dengan meminimalkan dosis opioid dan mempertimbangkan pemberian propofol untuk anestesi. Karena banyak prosedur laparoskopi direncanakan pada pasien rawat jalan, evaluasi pada saat pasien akan pulang juga diperlukan.¹

Penggunaan analgetik setelah prosedur laparoskopi umumnya lebih sedikit dibandingkan dengan sesudah bedah terbuka. Modalitas penggunaan analgesik harus menghilangkan nyeri yang bisa terjadi karena insisi, visceral, atau akibat gas residu dan pneumoperitoneum. Manajemen nyeri diawali sebelum atau selama prosedure pembedahan. Pemberian opioid intravena (fentanyl, morfine) dalam kombinasi dengan NSAID intravena membantu agar pasien nyaman pada akhir dari prosedur. Infiltrasi dari anestesi lokal, seperti bupivacaine pada port sites kulit dan peritoneum memblock nyeri somatik dan visceral.¹

st1\:*{behavior:url(#ieooui) }
<!– /* Font Definitions */ @font-face {font-family:SimSun; panose-1:2 1 6 0 3 1 1 1 1 1; mso-font-alt:宋体; mso-font-charset:134; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:3 135135232 16 0 262145 0;} @font-face {font-family:”\@SimSun”; panose-1:2 1 6 0 3 1 1 1 1 1; mso-font-charset:134; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:3 135135232 16 0 262145 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-parent:”"; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-language:EN-US;} p.MsoFooter, li.MsoFooter, div.MsoFooter {mso-style-link:”Footer Char”; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 3.25in right 6.5in; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-language:EN-US;} a:link, span.MsoHyperlink {font-family:”Times New Roman”; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”; color:blue; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {color:purple; text-decoration:underline; text-underline:single;} p.contenthead1, li.contenthead1, div.contenthead1 {mso-style-name:contenthead1; mso-margin-top-alt:auto; margin-right:0in; mso-margin-bottom-alt:auto; margin-left:0in; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-language:EN-US;} span.FooterChar {mso-style-name:”Footer Char”; mso-style-link:Footer; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt; mso-ansi-language:EN-US; mso-fareast-language:EN-US; mso-bidi-language:AR-SA;} @page Section1 {size:595.45pt 841.7pt; margin:1.0in 1.0in 1.0in 1.0in; mso-header-margin:.5in; mso-footer-margin:.5in; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:66465932; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:978198728 -47663714 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:.25in; mso-level-number-position:left; margin-left:.25in; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level2 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:1.0in; mso-level-number-position:left; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level3 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:1.5in; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level4 {mso-level-tab-stop:2.0in; mso-level-number-position:left; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level5 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:2.5in; mso-level-number-position:left; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level6 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:3.0in; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level7 {mso-level-tab-stop:3.5in; mso-level-number-position:left; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level8 {mso-level-number-format:alpha-lower; mso-level-tab-stop:4.0in; mso-level-number-position:left; text-indent:-.25in; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} @list l0:level9 {mso-level-number-format:roman-lower; mso-level-tab-stop:4.5in; mso-level-number-position:right; text-indent:-9.0pt; mso-bidi-font-family:”Times New Roman”;} ol {margin-bottom:0in;} ul {margin-bottom:0in;} –>

/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:”Table Normal”;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-parent:”";
mso-padding-alt:0in 5.4pt 0in 5.4pt;
mso-para-margin:0in;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:10.0pt;
font-family:”Times New Roman”;}

Analgesik pasca operasi dilanjutkan dengan pemberian opioid intravena secara intermiten atau medikasi nyeri peroral. Pada beberapa pasien bisa dilakukan dengan pemasangan sebuah kateter epidural untuk manajemen nyeri pasca operasi.⁴

DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE, Mikhail MS, J.Murray M., Clinical Anesthesiology 4^th edition. McGraw Hill. New York. 2006.

2. Sdrales, Loraine M., Miller, R D., Anesteshia Review: A Study Guide to Anesthesia, fifth edition and basic of anesthesia forth edition. Churchill Livingstone, USA. 2001

3. Zollinger, Robert M., Zollinger’s Atlas of Surgical Operations 8^th edition, international edition: McGraw Hill. United State Of America. 2003

4. Cole, D.J., Schlunt, M., Adult Perioperative Anesthesia: The Requisites in Anesthesiology. Mosby. 2004

5. Anonynim, Laparoskopi Cikal Bakal Bedah Masa Depan available: http://www.kompas.com/LaparoskopiCikalBakalBedahMasaDepan.asp (Accessed: 2008, January 22)

6. “Major Classification of Anesthetic Agents”. ( 2007, april 15 – last update). Available: http://images.google.com.hk/blockspinal (accessed : 2008, january 15).

7. Yao, F.S.F, Artusio, Anesthesiology, Problem Oriented Patient Management. Lippincott Williams and Wilkins, USA. 2001

8. Errawan, Laparoscopyc surgery available: http://www.mediaonline.com/Laparoscopyc surgery.asp (Accessed: 2008, January 22)

9. Barash, P.G., Cullen, B.F., Stoelting, R.K., Handbook of Clinical Anesthesia, 4^th edition. Lippincott Williams and Wilkins, USA. 2001

]]> http://imadeharyoga.wordpress.com/2008/06/26/anestesi-pada-laparoskopi-cholesistektomi/feed/ 0 imadeharyoga