Herpes Zoster

Makin lanjut usia seseorang, kian banyak keluhan terhadap kesehatan. Jika diperhatikan, orang usia lanjut sering mengeluh nyeri pada saraf kulitnya. Kalau keluhan ini diderita di bagian dada, punggung, mata serta dahi maka gejala ini perlu dicurigai sebagai penyakit herpes zoster. Penyakit yang di kalangan awam populer dengan sebutan dampa, dompo atau cacar ular ini memang biasa menyerang orang berusia lanjut.¹

Herpes Zoster merupakan penyakit karena reaktivasi virus varicella-zoster,virus yang sama yang menyebabkan varisela (cacar air), ditandai dengan adanya nyeri dan vesikel diatas kulit yang eritema, unilateral dan tidak melewati garis tengah, lesi biasanya terbatas pada area kulit yang diinervasi oleh satu ganglion sensorik.^2,3,4

Kemungkinan transmisi virus melalui aerogen dari pasien yang sedang menderita varisela atau herpes zoster. Kemudian virus berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis.²

Ketika daya tahan tubuh menurun, virus mengalami multiplikasi dan menyebar dalam ganglion menyebabkan nekrosis neuron dan inflamasi, sering disertai neuralgia. Penyebaran ke saraf sensorik menyebabkan neuritis yang hebat dan apabila sampai ke ujung saraf sensorik di kulit menghasilkan erupsi khas zoster.² Pada kasus yang jarang, herpes zoster dapat menyebar ke seluruh kulit atau organ tubuh dalam dan dapat mengakibatkan masalah serius seperti meningoencephalitis, sindrome Ramsay Hunt, hepatitis, dan myocarditis.^1,5 Pada sebagian besar kasus, herpes dapat hilang dalam 10 hari sampai dua minggu, tetapi rasa nyeri dapat bertahan selama beberapa bulan atau tahun.¹

Terapi pada Herpez Zoster bertujuan untuk mempersingkat gejala klinis, mengatasi rasa nyeri, mencegah komplikasi dan mengurangi insiden neuralgia pasca herpetic.⁶ Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik.³

Jika telah terjadi neuralgia pasca herpetik, karena terkait dengan masalah saraf maka penanganan rasa nyeri pascaherpes zoster ini perlu bekerja sama dengan bagian lain seperti saraf, rehabilitasi medis dan psikiatri. Yang terakhir ini perlu terlibat sebab penderita nyeri berlebihan bisa mengalami depresi parah.¹

2.1 DEFINISI

Herpes Zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus Varicella-zoster yang menyerang kulit dan mukosa. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Ditandai dengan adanya vesikel yang bergerombol di atas dasar eritema, mengikuti dermatom unilateral dan disertai rasa nyeri.^3,4

2.2 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Penyebabnya adalah virus Varicela-zoster (VZ), merupakan kelompok virus herpes dengan ukuran 140-200 µ dan berinti DNA.^3,4,7

Kemungkinan transmisi virus melalui aerogen dari pasien yang sedang menderita varisela atau herpes zoster. Kemudian virus berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis. Virus ini secara periodik dapat mengalami reaktivasi tanpa menimbulkan gejala klinik, karena akan dinetralisasi oleh antibodi atau Cell Mediated Immunity (CMI) sebelum menginfeksi sel lain dan bermultiplikasi sehingga menimbulkan kerusakan.^2,8

Ketika daya than tubuh mencapai titik kritis, virus mengalami multiplikasi dan menyebar dalam ganglion menyebabkan nekrosis neuron dan inflamasi, sering disertai neuralgia. Penyebaran ke saraf sensorik menyebabkan neuritis yang hebat dan apabila sampai ke ujung saraf sensorik di kulit menghasilkan erupsi khas zoster.² Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan daerah persarafan ganglion tersebut. Terkadang virus ini menyerang ganglion anterior, bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala gangguan motorik.^3,8

2.3 EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini terdapat di seluruh dunia. Penyebarannya sama dengan varisela karena merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah penderita mendapat varisela. Menyerang laki-laki dan wanita, terutama pada usia dewasa dan jarang pada anak-anak. lebih dari 66% penderita berusia diata 50 tahun, 5% kasus terjadi pada anak di bawah 15 tahun.^3,4,5

Penelitian yang dilakukan oleh Donahue dan kawan – kawan pada tahun 1990 – 1992 didapatkan angka kejadian Herpes Zoster 2,15 kasus tian 1000 orang, dimana 30% dari penderita berumur lebih dari 55 tahun. Angka kejadian meningkat sesuai peningkatan umur. Pada usia ³ 75 tahun didapatkan 14,24 kasus tiap 1000 orang.²

Sedangkan menurut Wood dan kawan – kawan angka kejadian Herpes Zoster bervariasi antara 0,4 – 1,6 kasus/1000 orang pada usia < 20 tahun. Sampai 4,5 – 11 kasus pada usia ³ 80 tahun.²

Faktor predisposisi timbulnya penyakit ini pada prinsipnya adalah semua keadaan yang dapat menekan/menimbulkan iritasi pada ganglion posterior dan keadaan yang menyebabkan imunitas/kekebalan seseorang menurun seperti : proses penuaan, pengobatan dengan arsen, tumor medula spinalis, trauma, tabes dorsalis, pembedahan, terapi penyinaran, pemakaian obat imunosupresan, penyakit keganasan dan lain-lain.⁵

2.4 GEJALA KLINIS

Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal (>50%), kemudian trigeminal (10 – 20%), lumbosakral dan servikal (10 – 20%). Masa inkubasi antara 7-12 hari, biasanya didahului oleh gejal-gejala prodormal baik sistemik (malaise, pusing dan demam), maupun gejala prodromal lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal). Dalam 1-2 hari diikuti rasa gatal, rasa terbakar, dan nyeri. Lalu timbul kelainan kulit yang mula-mula berupa kemerahan setempat kemudian berkembang menjadi papula dan vesikula yang berkelompok di atas kulit yang eritema. Isi vesikel mula-mula jernih, setelah beberapa hari menjadi keruh dan dapat pula bercampur darah yang disebut herpes zoster hemoragik. Bila absorbsi terjadi, vesikula akan menjadi krusta. Dapat pula timbul infeksi sekunder sehingga menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatrik.^4,5,7

Lesi timbul bersifat unilateral mengikuti peta dermatom. Biasanya tidak melewati garis tengah. Pada zoster hampir selalu terjadi pembengkakan kelenjar limfe regional.^3,4,8

Suatu dermatom adalah suatu daerah kulit yang disarafi oleh satu radiks posterior suatu segmen susunan saraf pusat. Tiap radiks posterior merupakan saraf perasa dari satu segmen sumsum tulang belakang dan menerima impuls-impuls dari suatu daerah kulit tertentu yang dinamai dermatom dari segmen sumsum belakang tersebut.^9,10,11

Herpes zoster oftalmikus disebabkan oleh infeksi cabang pertama nervus trigeminus sehingga menimbulkan kelainan pada mata sampai kebutaan, disamping itu juga cabang kedua dan ketiga menyebabkan kelainan kulit pada daerah persarafannya.^3,4,5

Sindrom Ramsay Hunt diakibatkan oleh gangguan nervus fasialis dan otikus, sehingga menyebabkan gejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai tingkat persarafan, tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus dan nausea, juga terdapat gangguan pengecapan.^3,4,5

Herpes zoster abortif artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu yang singkat dan kelainan kulitnya hanya berupa beberapa vesikel dan eritema. Pada herpes zoster generalisata kelainan kulitnya unilateral dan segmental ditambah kelainan kulit yang menyebar secara generalisata berupa vesikel yang soliter dan ada umbilikasi. Kasus ini terutama terjadi pada orang tua atau pada orang yang kondisi fisiknya sangat lemah, misalnya pada penderita limfoma maligna.³

Neuralgia pascaherpetik adalah rasa nyeri pada daerah bekas penyembuhan lebih dari sebulan setelah penyakit sembuh. Nyeri ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan bahkan bertahun – tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari – hari. Kecenderungan ini dijumpai pada orang yang mendapat herpes zoster di atas usia 40 tahun.^2,3,5

2.5 PENUNJANG DIAGNOSIS

Dapat dilakukan percobaan Tzank dengan cara membuat sediaan hapus yang diwarnai dengan Giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didapati sel datia berinti banyak. Namun tes ini tidak dapat membedakan antara lesi akibat herpes zoster dengan herpes simpleks. ^3,5,6 Virus Varicella-zoster dapat dikultur dengan baik, namun ini jarang dilakukan karena tidak praktis dan virus tumbuh secara lambat. Immunofloresensi direk dapat membedakan infeksi akibat varisela zoster dengan akibat herpes simplek.^4,6

A

2.6 DIAGNOSIS BANDING

1. Herpes Simpleks : hanya dapat dibedakan dengan mencari virus herpes simpleks dalam embrio ayam, kelinci, tikus.^3,4,7

2. Varisela : biasanya lesi menyebar sentrifugal,mula-mula di badan lalu menyebar ke muka dan ekstremitas. Selalu disertai demam. ^3,4,7

3. Impetigo vesikobulosa : lebih sering pada anak-anak, dengan gambaran vesikel dan bula yang cepat pecah dan menjadi krusta. ^3,4,7

2.7 PENATALAKSANAAN

Tujuan terapi pada Herpez Zoster adalah untuk mempersingkat gejala klinis, mengatasi rasa nyeri, mencegah komplikasi dan mengurangi insiden neuralgia pasca herpetic.^5,6

Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik seperti asam mefenamat, antalgin dll. Jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik.^3,13

Pada individu yang beresiko tinggi terjadi reaktivasi dari virus varicela zoster, pemberian terapi antiviral per oral dapat menurunkan insiden terjadinya Herpes Zoster. Pada gejala prodromal, terapi antiviral dimulai jika pasien telah dipertimbangkan untuk diberikan analgesik. Jika telah terdapat vesikulasi aktif terapi antiviral dimulai dalam kurun waktu ≤ 72 jam sejak gejala muncul untuk mempercepat penyembuhan lesi pada kulit, mengurangi durasi nyeri dan kemungkinan dapat mengurangi frekuensi neuralgia pasca herpetik jika dosis yang diberikan adekuat. Dosis pemberian antiviral, misal asiklovir yang dianjurkan ialah 5 x 800 mg sehari dan biasanya diberikan 7 hari, sdangkan valasiklovir cukup 3 x 1000 mg sehari karena konsentrasi dalam plasma lebih tinggi. Jika lesi baru masih tetap timbul obat tersebut masih dapat diteruskan dan dihentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak timbul lagi. Herpes zoster oftalmika sebaiknya dikonsulkan ke bagian Mata. Untuk neuralgia pasca herpetik tidak ada obat pilihan, dapat dicoba dengan akupuntur. Nyeri tersebut lambat laun akan menghilang sendiri.^3,5,14

Indikasi pemberian kortikosteroid ialah untuk sindrom Ramsay Hunt. Pemberian sedini-dininya untuk mencegah paralisis. Sesuai protap RSUP Sanglah pada sindrom Ramsay Hunt dapat diberikan prednison 20-30 mg/hari selama 3-5 hari, dan pasien dikonsulkan ke bagian saraf.^3,4

Pengobatan topikal bergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium vesikel diberikan bedak yang mengandung asam salisilat 1 % dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosi diberikan kompres terbuka, kalau terjadi ulserasi dapat diberikan salep antibiotik misal : salep kloramfenikol 2 %.^3,4,14

Selain terapi medikamentosa kepada pasien juga disarankan agar banyak istirahat dan cukup nutrisi.⁵

2.8 KOMPLIKASI

Neuralgia pascaherpetik dapat timbul pada umur di atas 40 tahun, persentasenya 10 – 15%. Makin tua penderitanya makin tinggi persentasenya. Pada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi.^2,3

Pada herpes zoster opthalmikus dapat terjadi berbagai komplikasi diantaranya ptosis paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis, dan neuritis optik.^3,4,5

Paralisis motorik terjadi pada 1 – 5% kasus yang terjadi akibat penjalaran virus secara per kontinuitatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang berdekatan. Paralisis biasanya timbul dalam 2 minggu sejak awitan munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi, misalnya di muka, diafragma, batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria dan anus. Umunya akan sembuh spontan.^3,5

Infeksi juga dapat menjalar ke alat dalam, seperti hepar, paru dan otak.^m

2.9 PROGNOSIS

Pada umumnya baik, pada herpes zoster oftalmika dan sindrom Ramsay Hunt prognosis bergantung pada tindakan perawatan secara dini.^3,4,15 Bintik kemerahan dan nyeri biasanya menghilang dalam waktu 3 – 5 minggu.^6,8

st1\:*{behavior:url(#ieooui) }
<!– /* Font Definitions */ @font-face {font-family:”MS Mincho”; panose-1:2 2 6 9 4 2 5 8 3 4; mso-font-alt:”ＭＳ 明朝”; mso-font-charset:128; mso-generic-font-family:modern; mso-font-pitch:fixed; mso-font-signature:-1610612033 1757936891 16 0 131231 0;} @font-face {font-family:SimSun; panose-1:2 1 6 0 3 1 1 1 1 1; mso-font-alt:宋体; mso-font-charset:134; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:3 135135232 16 0 262145 0;} @font-face {font-family:”\@SimSun”; panose-1:2 1 6 0 3 1 1 1 1 1; mso-font-charset:134; mso-generic-font-family:auto; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:3 135135232 16 0 262145 0;} @font-face {font-family:”\@MS Mincho”; panose-1:2 2 6 9 4 2 5 8 3 4; mso-font-charset:128; mso-generic-font-family:modern; mso-font-pitch:fixed; mso-font-signature:-1610612033 1757936891 16 0 131231 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-parent:”"; margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”MS Mincho”; mso-fareast-language:JA;} p.MsoFooter, li.MsoFooter, div.MsoFooter {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; tab-stops:center 3.0in right 6.0in; font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-font-family:”MS Mincho”; mso-fareast-language:JA;} pre {margin:0in; margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:”Courier New”; mso-fareast-font-family:”Times New Roman”; mso-fareast-language:EN-US;} span.comment {mso-style-name:comment;} @page Section1 {size:8.5in 11.0in; margin:1.0in 1.25in 1.0in 1.25in; mso-header-margin:.5in; mso-footer-margin:.5in; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} /* List Definitions */ @list l0 {mso-list-id:359742411; mso-list-type:hybrid; mso-list-template-ids:34787504 -1172170092 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715 67698703 67698713 67698715;} @list l0:level1 {mso-level-tab-stop:17.0pt; mso-level-number-position:left; margin-left:17.0pt; text-indent:-17.0pt; mso-ansi-font-size:12.0pt; mso-bidi-font-size:12.0pt; font-family:”Times New Roman”; mso-ansi-font-weight:normal; mso-ansi-font-style:normal;} ol {margin-bottom:0in;} ul {margin-bottom:0in;} –>
/* Style Definitions */
table.MsoNormalTable
{mso-style-name:”Table Normal”;
mso-tstyle-rowband-size:0;
mso-tstyle-colband-size:0;
mso-style-noshow:yes;
mso-style-parent:”";
mso-padding-alt:0in 5.4pt 0in 5.4pt;
mso-para-margin:0in;
mso-para-margin-bottom:.0001pt;
mso-pagination:widow-orphan;
font-size:10.0pt;
font-family:”Times New Roman”;}

DAFTAR PUSTAKA

1.      Anonim. Herpes Zoster, Nyeri Saraf di Usia Senja. 2001. Available from: http://www.sinarharapan.co.id/iptek/kesehatan/kes01.html. Accessed : February 23, 2007

2.      Werdiningsih R, Martodiharjo S. Neuralgia Pasca Herpetik. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Airlangga Periodical of Dermato-Venereology. Vol. 16. Surabaya : Airlangga University Press;2004

3.      Handoko RP. Penyakit Virus. Dalam : Djuanda S, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keempat. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2002. p.110-112

4.      Duarsa W, dkk. Herpes Zoster. Dalam : Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin. Denpasar:Lab/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Udayana/RSUP Sanglah Bali;2000. p.25-26

5.      Fitzpatrik, Thomas B, et al. Herpes Zoster. In : Color Atlas And Synopsis of Clinical Dermatology. New York : McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2001. p 805 - 811 

6.      Melton, Chris D. Herpes Zoster. July 12, 2006. Available from: http://www.emedicine.com/EMERG/topic823.htm. Accessed :  February 23, 2007  

7.      Siregar RS, Herpes Zoster : Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Edisi Kedua, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2002 : 84-86

8.      Anonim. Herpes Zoster. 26 February 2007. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Shingles. Accessed : February 27, 2007

9. Ngoerah, I Gst.Ng.Gd. Dasar – dasar Ilmu penyakit Saraf. Surabaya : Penerbit Universitas Airlangga, 1991. p 26 – 27

10.  Anonim. Dermatome. February 13, 2007. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Dermatomic_area. Accessed : February 27, 2007

11.  Anonim. Dermatome. November 10, 2006. Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/Dermatome. Accessed : February 27, 2007

12.  Arvin, Ann M. Varicella-Zoster Virus. Dalam : Clinical Microbiology Reviews. Vol. 9, No. 3. California :  Departments of Pediatrics and Microbiology/Immunology, Stanford University School of Medicine, Stanford, California;1996. p. 361–381

13.  Anonim. Herpes Zoster. November 13, 2006. Available from: http://www.spiritia.or.id/li/LI514.php. Accessed : February 27, 2007

14.  Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. April 5, 2005. Available from: http://www.bmj.com/cgi. Accessed : February 27, 2007

15.  Opstelten W, Zaal MJW. Managing Ophthalmic Herpes Zoster In Primary Care. July 16, 2005. Available from: http://www.bmj.com/cgi. Accessed : February 27, 2007

16.  Duarsa W, dkk. Herpes Simpleks. Dalam : Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin. Denpasar:Lab/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Udayana/RSUP Sanglah Bali;2000. p.26-27

17.  Handoko RP. Herpes Simpleks. Dalam : Djuanda S, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keempat. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2002. p.379 - 381